“Şehir hastaneleri ve üniversite hastanelerinden hem özel sektörün, hem kamunun, hem de vatandaşın en yüksek faydayı sağlayabilmesi için bu hastanelerde hizmet farklılaşmasına gidilmeli ve TSS ile entegrasyon sağlanmalı”
“Fransa örneğinde olduğu gibi, ödeme gücü olmayanların TSS primlerinin yaş/risk gibi kriterlerle aşamalandırıp devlet tarafından ödenmesi sağlanırsa, en fazla 3 yılda tüm vatandaşlara uygulanabilir bir model kurulabilir”
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Prof. Dr. S. Haluk Özsarı
Tüm dünyada kabul edilen bir gerçek vardır; finansmanı vergi veya primle sağlansın, hiçbir sosyal güvenlik sistemi bireylerin tüm sağlık risklerini karşılayamaz. Bireylerin sağlık risklerinin karşılanamadığı bu durumlarda oluşan hizmet veya fiyat farkı; kişilerin cepten sağlık harcamasıyla veya sigorta sistemiyle karşılanır. İşte, kamu sağlık sigortacılığı üzerine yapılan bu sigortacılık modeli, yani kamu sigortasının karşıladığı sağlık hizmetinin para veya hizmet olarak üstündeki bölümün karşılanması “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” (TSS) dır.
Kıta Avrupasında yaygın olan (TSS) sağlık harcamalarını yönetmede iki taraflı işlev görür; bunların ilki toplam sağlık harcamaları içindeki kamu harcamalarının ikincisi ise özel sağlık harcamalarının yani cepten sağlık sağlık harcamalarının yönetilmesi ile ilgilidir.
TSS’ninTürkiye Öyküsü
Ülkemizdeki sürece baktığımızda bazı köşe taşlarını hatırlamakta yarar olacaktır;
TSS kavramı, 1990’lı yıllarda, kamuoyu ile paylaşılan ve sağlık reformu olarak bilinen hazırlıkların tamamında vardı. Genel Sağlık Sigortasında “Teminat paketi dışında ek hizmet almak isteyenler” şeklinde yapılan tanım, Mayıs 1996’da, Sağlık Finansman Kurumu Kuruluş ve İşleyişi Yasa Tasarısı 20. maddesinde yer almış, gerekçesinde ise, “Kişilerin istekleri halinde kendi olanakları ile teminat paketi dışında ek hizmet de alabilecekleri ve özel sigortacılığın gelişmesine imkan sağlamak üzere, özel sigortacılık hizmetlerinden yararlanabilme haklarının saklı tutulduğu” yazmaktaydı. 2000’li yıllara gelindiğinde ise Haziran 2004’de yayınlanan Beyaz Kitap Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Önerisi’nde “…ölçütlere uyan sağlık kurumları ile anlaşma yapılacak, belirlenen fiyatın üstünde hizmet sunulması halinde aradaki farkın kişilerce veya tamamlayıcı sigorta niteliğindeki özel sigortalarca karşılanması olanağı getirilecektir…” ifadesi yer almıştı.
TBMM’de 17 Nisan 2008 tarihinde kabul edilen 5754 sayılı Yasa’nın 58.maddesi ile 2006’da yasalaşan 5510 sayılı Kanun’da yer almayan “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”; Sağlık Aile Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu görüşmelerinde dönemin Komisyon Başkanı Prof. Dr. Cevdet Erdöl’ün de içten desteğiyle, 98 inci maddesine yapılan ek ile; “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usûl ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu’nun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” mevzuat dayanağına kavuşmuştur.
Orta Vadeli Program 2011 Ekim ayında yayınlandığında, “tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği” konusunun yer aldığı görülmüştür,
28 Haziran 2012 tarih ve 2012/25 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Genelgesi ile Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamalarına yönelik olarak; ilave ücret tutarları, otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar ve SGK tarafından ödenmeyen sağlık hizmetleri sigorta şirketleri tarafından ödenebileceği, sigorta şirketleri ile sağlık hizmet sunucuları arasında yapılan anlaşma koşulları doğrultusunda Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatı SGK’ya, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebileceği tanımlanmıştır.
2008 yılında Hazine Müsteşarlığına verilen Yönetmelik çıkarma yetkisi, 23.10.2013 tarih 28800 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18. Maddesi ile kullanılmıştır.
Bu yasal sürece ek olarak, TSS konusunda; kurumsal temsiliyet taşımayan bir Gönüllü Çalışma Grubunun Çalışması ile Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği ile TÜSİAD ve OHSAD’ın değişik tarihlerde ilgili taraflarla yaptığı farklı ve kapsamlı Çalışmalar da bulunmaktadır.
2003’deki adlarıyla Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği ile Sağlık Kuruluşları Derneği Başkanları Cahit Nomer ve Mehmet Ali Aydınlar ile Genel Sekreterleri Bilgi Kongar ve Sedat Azak tarafından samimiyetle desteklenen TSS Gönüllü Çalışma Grubunun 5 Aralık 2003 tarihinde kamuoyu ile paylaştığı Çalışma’ya göre; “…Genel Sağlık Sigortası‘nın temel teminat paketi üstüne dileyenlerin satınalabildiği, özel sağlık sigorta şirketlerince sunulan, hem risk paylaşımına hem de maliyet kontrolüne olumlu etkiler yapan, bir model…“TSS olarak ifade edilmektedir. Çalışmada, öncelikle Genel Sağlık Sigortası tarafından uygulanması beklenen Temel Teminat Paketi ile ilgili öneri ortaya konulmuş, bu paketin daha sonra “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” uygulamasına baz olması dikkate alınmıştır.
Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü 2004-2009 yılları arasında Tamamlayıcı Sigorta İhtisas Komitesi kurmuştur. Komitede; Hazine Müsteşarlığından Sigortacılık Genel Müdürlüğü ve Sigorta Denetleme Kurulu Başkanlığı, Sağlık ve Çalışma Sosyal Güvenlik (SGK) Bakanlıkları temsilcileri, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’ni temsilen sigorta şirketleri yetkilileri görev yapmışlardır. İhtisas Komitesi; önce TSS daha sonra Özel Sağlık Sigortası Yasa Tasarı Taslağı hazırlamış, Müsteşarlığın isteği doğrultusunda bu çalışmalar TSS ve Özel Sağlık Sigortası konusunda yönetmelik taslaklarına dönüştürülmüş, son olarak da TSS Genel Şartları hazırlanmıştır.
Günümüzde TSS
2000’li yılların ikinci çeyreğinden bu güne, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği; doğrudan veya gerek SGK, gerek danışmanlık şirketleri ve gerekse Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) ile birlikte; araştırma, arama konferansı, komisyon, çalışma grubu, proje ve raporlar üretmiş, oluşan bu ürünleri sektörle paylaşmıştır. Bu kapsamda, 2004-2009 yıllarında Hazine Müsteşarlığı TSS İhtisas Komitesi Çalışmaları ve 2006-2008 yılları arasında SGK ile TSS Ortak Çalışma Grubu ve hem 2008 hem de 2012 yıllarında yapılan Sigorta Tutum ve Davranış Araştırmaları sıralanabilir. Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliğinin Çalışma Grubu Üyeleri; TSS konusunda seçenekli ayakta ve yatarak tedaviyi ayrı ayrı değerlendiren model ve ürün önerilerini ortaya konmuş, seçeneklerin aktüeryal dengesine yönelik hazırlıklar yapmıştır. Temmuz-Eylül 2008 tarihleri arasında yapılan ilk Araştırmada 3033 kişilik örneklemde; “Devlet tarafından sağlanan sağlık güvencesi yanında onu tamamlayan özel sağlık sigortasına da sahip olmalıyım” görüşüne katılanlar yüzde 56 iken, bu görüşe katılmayanlar yüzde 25 olarak bulunmuştur. TSS konusunda iki ayrı danışmanlık hizmeti almıştır.
TÜSİAD, Johns Hopkins Üniversitesi Bloomberg Halk Sağlığı Okulu tarafından 2004 yılında yapılarak Türkçe ve İngilizce olarak yayınlaştırılan “Sağlıklı Bir Gelecek: Sağlık Reformu Yolunda Uygulanabilir Çözüm Önerileri” Raporu’nda, sağlık hizmetlerinin; finansman, hizmet sunumu, organizasyon, insan gücü, bilgi teknolojisi ve yasal altyapı gibi parçalarının bütünsel bir anlayış içinde yapılandırılması kapsamında sağlık finansmanı alanında “…kamu sektörü kamu sigortacılığını tek bir Genel Sağlık Sigortası çatısı altında birleştirmeli, özel sektör “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” sunmalı…” önerisinde bulunulmuştur.
TÜSİAD’da Sosyal Politikalar başlığı altında çalışmakta olan Sağlık Çalışma Grubu bünyesinde yaklaşık son 15 yıldır TSS konusu, ilgili başlıklar arasında değerlendirilerek sağlık sistemine ilişkin yapılan önerilerde hep yerini almıştır. Bu kapsamda, 2017 yılında TSS Alt Çalışma Grubu kurularak ilgili paydaşlarla birlikte kısa dönemde yapılabileceklere yönelik hazırlıklar yapılmaktadır.
OHSAD Araştırması
OHSAD, TSS konusundaki çalışmalara sürekli destek olmuş; yıllık Kongrelerinde konunun ilgili taraflarıyla tartışılmasını sağlamış, yaptırdığı araştırmaları kamuoyu ile paylaşarak farkındalık oluşumuna katkıda bulunmuştur. OHSAD tarafından yaptırılan Mart 2015 tarihli “Sağlığın Geleceği” adlı ilk Araştırmada 1114 kişilik örneklemde; “Devlet tarafından sağlanan sağlık güvencesinin yanında onu tamamlayan, özel sağlık sigortasına da sahip olmalıyım” görüşüne katılanlar yüzde 61 iken, bu görüşe katılmayanlar yüzde 11 olarak bulunmuştur. OHSAD tarafından, tam iki yıl sonra Mart 2017 tarihli ikinci Araştırma ile 1064 kişilik örneklemde; “Devlet tarafından sağlanan sağlık güvencesinin yanında onu tamamlayan, özel sağlık sigortasına da sahip olmalıyım” görüşüne katılanlar yüzde 66 iken, bu görüşe katılmayanlar yüzde 10 olmuştur. Bu iki Araştırma arasında, sadece 2015 ve 2017 yılları arasında bile “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” isteyenlerin yüzde 5 arttığını göstermektedir.
Bu süreçteki tüm aşamaların ürünleri, ilgili kurumların arşivlerinde rahatlıkla bulunabilir… İstendiğinde, özellikle Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü ile Türkiye Sigorta Birliği arşivleri ve kurumsal hafızaları tarandığında; mevzuat önerisinden modele, aktüeryal hesaplardan işbirliği yapılabilecek taraflarla geliştirilen ortak projelere kadar bir çok yazılı belgeye ulaşılabilir.
1.3 Milyona Yakın TSS Poliçesi Var
20 yılı aşkın bir süre sonunda gelinen noktada; kamu ve özel sektörde planlayıcılar, karar vericiler ve uygulayıcılar; Genel Sağlık Sigortası’na destek olacağı ifadesiyle TSS’ye yasal ve operasyonel açıdan inanmaya başlamışlardır. Bir yandan, Genel Sağlık Sigortası yasalaşma sürecinde “eksik mi yapıldı ki tamamlanması gerekiyor” fikrini savunan teknokratların azaldığı ya da bürokratik ömürlerini tamamladıkları söylenebilir. Öte yandan, özel sektörde “her şey zaten var, tamamlanacak bir şey mi kaldı” düşüncesini savunanların da giderek azaldığı ve yerini “hizmet kapsamını bu yolla da genişletmek mümkün olabilecek” fikrinde olanlara bırakmaya başladıkları iddia edilebilir.
Verilere bakıldığında da bu durum gözükmektedir, Türkiye Sigorta Birliği 2019 yılı Kasım sonu verilerine göre; 642.907 bireysel, 643.661 grup olmak üzere toplam 1.286.569 TSS poliçesi bulunmaktadır ve 110.495.119 TL.’sı yatarak olmak üzere 861 milyon 234 bin 398 TL prim üretimi gerçekleşmiştir. 2014 ile 2019 arası son beş yıl karşılaştırıldığında, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” kapsamı 2014 yılında 64.266 sigortalı iken 20 kattan fazla arttığı, prim üretimi de 36 milyon TL.’dan 25 katı aşan bir artışa ulaştığı görülmektedir.
TSS’nin Sonuçları:
- Kamu finansmanı üzerindeki baskının hafiflemesi,
- Sağlıkta kayıt dışılığın ve cepten harcamaların önlenmesi ve vergilendirilmesi,
- SGK denetim mekanizmasına ek denetim (çift kontrol) mekanizması getirilmesi,
- Kamunun öngörülemeyen maliyetlerle karşılaşma riskinin azaltılması,
- Sağlık sunucularının daha etkili çalışabilmeleri gibi açılardan ilgili tüm taraflarca önemsenmektedir.
TSS’nin Sunacaği İmkanlar
- Kayıtdışılığı azaltma, katostrofik (yıkıcı) cepten harcamayı yönetmek için çalışan/çalıştırana teşvik sistemi uygulaması ile Gelir Vergisi ve Kurumlar Vergisi matrahından TSS özelinde indirim, grup poliçeler için işverene ve çalışana sağlanacak avantajlar gibi kamu tarafından sağlanacak finansal teşviklerle TSS’nin gelişeceğini,
- Sağlıklı veri paylaşımının sağlanmasıyla MEDULA sisteminin sigorta şirketleri kullanımına açılıp sigorta sektörünün risk analizi yapabileceği ve SGK ile birlikte provizyon alabileceğini,
- Kamu hastaneleri ile entegrasyon yoluyla şehir hastaneleri ve üniversite hastanelerinden hem özel sektörün, hem kamunun, hem de vatandaşın en yüksek faydayı sağlayabilmeleri açısından bu hastanelerde hizmet farklılaşmasına gidilmesi ve TSS ile entegrasyonunun sağlanması gerektiği, bu kapsamda özel hasta karşılama bankosu, özel oda, özel hemşire, özel yemek gibi farklılaştırılmış otelcilik hizmetleri ve kişiye özel hizmet sunumunun yapılacağı alanlar oluşturulmasının TSS’ye olan talebi arttıracağı ve hem özel sektör hem de kamu açısından şehir hastanelerine yapılan yatırımların geri dönüş süresini kısaltacağını,
- Planlayıcılara, karar vericilere, hizmeti sunan ve finanse edenler ile hepsinden önemlisi hizmeti kullananlara TSS’nin iyi anlatılması, varsa önyargılarından uzaklaştıracak yolların araştırılması, hatta yanlışlıklara neden olabilecek sonuçların kamu spotları ile engellenmesini,
- “Tek tip” olma yerine SUT’un katlarıyla da oluşabilen farklı ürün çeşitliliklerinin önü açılmasını öngören çalışmalar yapmaya devam etmektedir.
TSS Tıpkı GSS Sürecine Benziyor
Üzerinde hassasiyetle durulması gereken son konu, TSS sürecinde yaşanan geçmişin ana başlıklarının aslında ne yazık ki Genel Sağlık Sigortası sürecine fazla benzemesidir. Genel Sağlık Sigortası da 1967 yılında hazırlanan ilk kanun tasarısından yasalaşarak fiilen uygulanmaya başladığı 2008 yılına tam 41 yıl tartışıldı; hatta Genel Sağlık Sigortası geçmişini, Behçet Uz’un 1946 yılındaki Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı’na dayandırılırsa, o yıllarda doğanların bu gün 70 yaşını aştığı bile söylenebilir. Neredeyse tüm Siyasi Parti Seçim Beyannamelerine ve Hükümet Programlarına yazıldı, sanki ulusal bir politika oldu. Ama ne yazık ki uygulaması daha 10 yılı bir kaç yıl geçti.
Fransa Örneği Benimsenebilir
İşte tüm bunlar, TSS geçmişinin de bu kadar uzamaması için fırsat ve tehditlerinin daha da hassas değerlendirilmesini gerektiriyor. Peki başka ne gerekiyor? Siyasi kararlılık, iyi bir aktüerya analizi ile sağlam bir teknik altyapı. Zira gerekirse Fransa örneğinde olduğu gibi, ödeme gücü olmayanların TSS primlerinin yaş/risk gibi kriterlerle aşamalandırıp devlet tarafından ödenmesi sağlanırsa, en fazla 3 yılda tüm vatandaşlara uygulanabilir bir model kurulabilir.
Bu yüzden, 1990’lı yıllardan bu güne TSS sürecindeki hemen her çalışmaya farklı konumlarda katkı sağlamaya çalışmış bir teknokrat ve akademisyen kimliğimle, Haziran 2009’da Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği yayın organı Birlik’ten Dergisi’nde yayınlanan “Neden ve Kim İçin Tamamlayıcı Sağlık Sigortası?“ adlı makalemin kapanışıyla bitirmek sanki yanlış olmayacaktır; “…Sonuç olarak; ülkemiz kaynaklarının ister vergi ister prim temelinde olsun, maliyet etkili ve sürdürülebilir bir tasarımla yönetilmesi zorunluluğundan yola çıkılarak, Genel Sağlık Sigortası ile birlikte uygulanacak bir TSS, Genel Sağlık Sigortasının da sigortası olacağı unutulmamalıdır. Ancak böylelikle, öngörülmeyen maliyetlerle karşılaşma riskini en aza indirecek bir biçimde; denetlenebilir, kaliteden ödün vermeyen bir Genel Sağlık Sigortası modeli kurulabilir”
