“Amerika’da temel, klinik bilimler ve uygulamalı şekilde üç aşamadan oluşan bir sınav sistemi var, kesinlikle zor değil sadece pahalı… Bu sınavlar ile Amerika’da tip fakültesi bitirmişsiniz gibi eş duruma geçiyor ve sonra asistanlık için başvuru ve mülakat süreçlerine tabi tutuluyorsunuz”
“Türkiye’nin avantajı istedikleri zaman sorunları bizden daha hızlı çözümleyebiliyor olmaları… Hacettepe olsun, Ankara Üniversitesi olsun, Şehir Hastanesi olsun bizden çok daha fazla sayıda ECMO cihazına sahip, özellikle satın alımlarda, bürokraside işlerinin çok daha rahat olduğunu düşünüyorum”
16. Dünya Yoğun Bakım Kongresi, Türk Yoğun Bakım Uzmanları Derneği (TÜYUD) tarafından 26 – 30 Ağustos 2023 tarihleri arasında İstanbul Kongre Merkezinde gerçekleştirildi. Kongreye katılan Wisconsin-Madison Üniversitesi (UW-Madison) Anesteziyoloji Bölümü Yoğun Bakım ( Critical Care Medicine) Yan Dal Bölümü Başkanı Dr. Gözde Demiralp, ABD’de eğitim ve çalışma hayatına ilişkin şu değerlendirmeleri yaptı:
“Ben 2001 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. 2003 yılında Amerika’ya taşındım. 2009’da ihtisası, 2010 yılında yoğun bakım üst ihtisasımı bitirdim. Üst ihtisasımı bitirdiğim Vanderbilt Üniversitesinde, 2010 yılı yazında, sadece bir adet VV ECMO hastası vardı. Tam o sırada kuş gribi dediğimiz salgın (H1N1) dünyayı etkiliyordu ve ECMO lehine en önemli yayınlarından biri (CESAR Trial) daha yeni yayımlanmıştı. İnsanlar ECMO konuşmaya yeni başlamışlardı, lakin doğru dürüst kimse bilmiyordu.
Oklahoma’da Uzun Yıllar ECMO Servisi Olmadı
Üst ihtisastan sonra, vize sebebiyle öğretim üyesi olarak ilk Oklahoma Üniversitesi’ne gittim. Burada primer olarak travma yoğun bakım yaptım. Oklahoma’da çok uzun yıllar ECMO servisi olmadı. Şimdi geriye donup bakıyorum da o kadar çok genç insan trama sonrası solunum yetmezliğinden hayatını kaybetti ki! Su anki bilgimiz ve kapasitemiz o zamanlar olsaydı çok sayıda insanı kurtarabilirdik. 2014-2015 gibi, ECMO indikasyonu olan hastaları Oklahoma City’den başka merkezlere transfer etmeyi becerebildik. En çok, Texas’taki orduya ait büyük bir ECMO merkezine hasta transfer edebiliyorduk. Bu sayede yârdim ettiğimiz insanlar oldu. Daha sonraları Oklahoma’daki özel bir hastane ECMO merkezi kurdu ve yılda 120-130 civarında ECMO yaparak Amerika’nın sayılı ECMO merkezlerinden birine dönüştüler. İşte ben bu sıralarda bu özel hastaneye geçerek ECMO ögrendim. 5 yoğun bakımcı 3 katlı ECMO ve transplant yoğun bakımını yürütüyorduk.
ECMO Bilmeyen Yoğun Bakımcı Olamaz
“Şu an Amerika’da konuştuğumuz konu şu: ECMO bilmeyen yoğun bakımcı olamaz! Artık günümüzde yoğun bakım uzmanları ECMO endikasyonlarını bilerek, ECMO yönetimini günlük yoğun bakım planlarının bir parçası yaparak, ECMO limitlerini ve ECMO sorunlarını çözerek “intensive” care kapsamını daha da genişletmek zorundadırlar”
Günümüzün modern yoğun bakım alanında, ECMO bilmeyen yoğun bakımcı olamaz. ECMO deneyimi çok önemli. Okuyarak ve kurslara giderek öğrenilecek çok şey var ama ne zaman ki kendinize ait hastalarınız ECMO’da oluyor, o zaman çok daha hızlı ve detaylı ögreniyorsunuz. Kongrelerdeki bilgi alışverişleri, workshoplar, kurslar hep bunun için var. Bizler yoğun bakım camiası olarak uzmanlarımızı motive edecek işler yapmalıyız. Daha sık bir araya gelmeliyiz, daha çok fırsat yaratmalıyız birbirimize yârdim etmek için.
Doktorların Üzerinde Çok Fazla İş Yükü Var
“Bizler gelecek nesil yoğun bakım uzmanlarını yetiştirirken, onların ECMO ile deneyimini nasıl arttırabiliriz diye düşünüyoruz. Herkesin ECMO uzmanı olmasa gerekmiyor, ama en azından hastaya ECMO ile nasıl yardım edebileceğini anlayacak düzeyde bilmesi şart”
Yoğun bakım yönetiminde, Türkiye ile Amerika arasındaki en büyük fark buradaki doktorların üzerinde çok fazla iş yükü olması. Bizde mesela bir ECMO takımı var. O ECMO takımı benim yoğun bakım ekibimden bambaşka bir ekip ama beraber karar veriyoruz. ECMO cihazında herhangi bir problem olduğu zaman benimle oturup bunu çözecek başka insanlar var. Bu problem, tamamen benim üzerime kalmış bir şey değil. Çok sayıda yoğun bakımcımız var. Dolayısıyla hastalar hiçbir zaman yalnız değil. Bizler hastanede gece nöbet tutuyoruz, kardiyotorasik cerrahi yoğun bakımdan sorumlu 13 adet board certified yoğun bakım öğretim üyesi var. Hepimiz de hastanede bizzat nöbet tutuyoruz. Sabah ve gece ekibi var. Her ekibin başında hoca var. Nobet ekibinin icinde asistan da var, “doktor yardımcısı” (advanced practice provider (APP)) olarak tanımlanan görevli personel de var. Bizim yoğun bakımın hastaları çok kompleks olabiliyor, bilhassa isin içinde transplant, ECMO veya Ventricular Assist Device (VAD) gibi cihazlar varsa. O yüzden kendimiz bizzat hastadan sorumlu olmak istiyoruz. Dünyanın çeşitli yerlerinde başka yoğun bakımlar kendilerine uygun farklı çözümler bulmuş olabilirler. Benim Türkiye’de tanıdığım çeşitli uzmanlardan gözlemlediğim şudur:
Türkiye’nin avantajı istedikleri zaman sorunları bizden daha hızlı çözümleyebiliyor olmaları… Hacettepe olsun, Ankara Üniversitesi olsun, Şehir Hastanesi olsun bizden çok daha fazla sayıda ECMO cihazına sahip, özellikle satın alımlarda, bürokraside işlerinin çok daha rahat olduğunu düşünüyorum. ECMO makineleri çok pahalı… Bizim hastane olarak ECMO satın alabilmemiz için büyümemiz gerekiyor, işlem yapabilecek ECMO öğretim üyesi sayısının artması, ECMO yatak başı personellerinin istihdam edilmesi gerekiyor. Sadece ECMO makinesi almakla olmuyor.
Kimse Yoğun Bakım Yan Dalı Yapmak İstemiyor
Öte yandan artık kimse yoğun bakım yapmak istemiyor. Sadece yoğun bakımı kastetmiyorum. Yani insanlar bu derece “kritik hasta” ile uğraşmak istemiyor. Çok fazla efor sarf ediyorsunuz ve karşılığını alamıyorsunuz gibi geliyor bazısına. Kendi asistanlarımızdan biliyoruz ve yoğun bakım yapmak istemiyorlar, insanlar daha az çalışmak ve daha çok kazanmak peşindeler ki bu çok doğal bir düşünce. Açıkçası yoğun bakım çok ekstra efor ve özveri isteyen bir branş. Türkiye’de de aynı sorun var, bizde de durum bu maalesef. Yeni nesli bu çok önemli yan dala nasıl ikna edeceğiz? Her şeyin çözümü para mı? Para yardımcı olabilir, ama başka motivasyonlar bulmamız lazım. Beni motive eden duygu şu: Bugün ben burada olduğum için birinin hayatı kurtuldu. Bu çok güçlü bir duygu benim için. Genç nesile bunu tattırmak lazım. Beni motive eden hususlardan biri de annemle babam olmuştur. Ben bir dahiliyeci ve bir cerrahin kızıyım ( Prof. Dr. Serap & İsmail Arslan). Tüm gençliğim aile sofrasında kurtulan hayatları veya ölümcül vakaları dinleyerek geçti. Benim için normal hayat bu demek. Esim finans öğretim üyesi. Bazen ona günümü anlatıyorum, sonra “seninki nasıl geçti” diyorum, “bizde bugün kimse ölmedi” diyor.
Amerika’da Doktor Olmak
Amerika’ya ilk gittiğim zaman henüz çok gençtim., uğruna yıllarımı harcadığım bir kariyerim yoktu, yeni mezundum, Başkent Üniversitesinde çok kısa bir ihtisas deneyimim olmuştu. Dolayısıyla Amerika’da asistanlığa sıfırdan başlamak beni rahatsız etmedi. Amerika’da ihtisas yapmak sadece yeni bir mesleğe atılmak değil, tamamen yeni bir kültüre ve dile adaptasyon demek, tahmin edebileceğiniz gibi. Kolay değildi ama azimle sabırla yapılabilecek bir şey.
Şu anda Türkiye’de yaşıyorsanız ve bir kariyeriniz varsa, bunu bırakmak ve sıfırdan başlamak yani tekrar asistanlığa girmek vs. çok zor. Buna rağmen bunu becerebilen insanlar var etrafımda. Amerika’da temel, klinik bilimler ve uygulamalı şekilde üç aşamadan oluşan bir sınav sistemi var, kesinlikle zor değil sadece pahalı (Step Exams | USMLE). Bu sınavlar ile Amerika’da tip fakültesi bitirmişsiniz gibi eş duruma geçiyor ve sonra asistanlık için başvuru ve mülakat yapıyorsunuz (NRMP | National Resident Matching Program). Bu “match” yani “eşleştirme” süreci dediğimiz “asistan ile programı eşleştirme” sureci çok sansa bağlı çok stresli bir süreç. Benim şansım yaver gitti. Çok şükür bir sıkıntım olmadı. Bunun başka alternatifleri de var, burada ihtisas yapmış çok başarılı insanları bazen Amerika kabul gerek araştırmacı gerekse öğretim üyesi olarak kabul edebiliyor. Bu şartlar üniversiteden üniversite, eyaletten eyalette değişiyor.
Amerika’da yoğun bakım uzmanlıkları arasında gelir farkları var; fakat gene de doktor maşları hayatı idame ettirmeye ve birikim yapabilmeye son derece müsait.
Yoğun Bakımda Daha Aktif Olmak İstiyoruz
Bizim yoğun bakım yan dalını büyütmeye çalışıyoruz. Daha fazla öğretim üyesi demek daha fazla yoğun bakımda aktivite göstermek demek: Şu an primer yoğun bakımımız kardiyotorasik cerrahi yoğun bakım. Aynı zamanda cerrahi yoğun bakımı ve dahiliye yoğun bakım içinde yoğun bakım servisi sağlıyoruz. Buradakinden farklı olarak biz aynı yoğun bakımda dahiliye yoğun bakımcılarla beraber çalışabiliyoruz ve çok da iyi anlaşıyoruz. Ben istiyorum ki nöro-yoğun bakımı ele geçirelim. Bize ihtiyaçları var! Bizim takımımızın çok büyük kısmı aynı zamanda ECMO takımının da içinde. Yeni nesil yoğun bakımcılar artık ECMO kanülasyonu yapmak istiyorlar, sadece ECMO’yu yönetmek değil. Şu an bu konuda aktif uğraşıyoruz UW Madison’da. Ben mesela ECMO kanülasyon yapabiliyorum ve benimle bunu yapabilen birçok yoğun bakımcı arkadaşım var ama cerrahlar o pazarı kontrol etmeye çalışıyorlar. Bu yıl ECMO komitesi ile kimlerin ECMO kanülasyonu yapmasına izin vereceğiz bunu konuşmaya başladık, nasıl bir on koşul olmalı vs. gibi. Her cerrah ve her yoğun bakımcı ECMO kanülasyonu yapmamalı ve bunun için sıkı kontroller gerekiyor. Şu an bu asamadan geçiyoruz.
Çok teşekkür ederim benimle sohbet ettiğiniz için.”
