“SARS-COV-2 EVRİMİNE BU HIZLA DEVAM EDECEK OLURSA HEM DAHA BULAŞICI HEM DE ANTİKORLARDAN DAHA AZ ETKİLENEN YENİ BİR VARYANTIN ÇIKMASI KAÇINILMAZ OLACAKTIR. VİRÜSÜN HIZLI EVRİMİNİN EN ÖNEMLİ NEDENİ HALEN ÇOK FAZLA SAYIDA İNSANI ENFEKTE ETMEYE, İNSANLAR ARASINDA DOLAŞMAYA DEVAM ETMESİDİR”
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Alpay Azap, hazırladığı makalesinde, COVID-19 Salgınında Neredeyiz? Nereye Gidiyoruz? sorularına yanıt verdi.
İçinde bulunduğumuz 2021 Eylül ayı itibariyle, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 11 Mart 2020’de Pandemi ilanı yapmasının üzerinden 18 ay geçmiş durumda. Bu 18 ayın sonunda Dünya ve ülkemiz 4. Dalgayı yaşıyor. Dünya genelinde günde 500.000 civarında yeni tanı konan hasta ve 7.000 civarında ölümün yaşanmakta olduğunu görüyoruz. Aşılamanın yüksek olduğu ülkelerde de olgu sayılarında artış yaşanması aşılar etkisiz mi sorusunu beraberinde getiriyor. Ancak baştan söylemek gerekirse aşılar oldukça etkili. Sorun delta varyantının çok kolay bulaşıyor olmasından kaynaklanıyor. R0 değeri 5-6 arasında olduğu hesaplanan bu varyant tüm dünyada hakim durumdadır. Buna bir de tüm toplumlarda bireysel önlemlerin ve topluma yönelik kısıtlamaların kaldırılmış olduğu gerçeği eklenince olgu sayılarının artması kaçınılmaz olmaktadır. Daha ötesi, delta varyantının yüksek R0 değeri kitle bağışıklığı için toplumun %80’inin bağışık olması gerekliliğini beraberinde getiriyor. Aşılar çok etkili olmakla birlikte belirtili hastalığı ortalama %80 engellediklerini hesaba katarsak kitle bağışıklığı için tüm toplumun aşılanması gerektiği ortaya çıkmaktadır. Aşılanma oranı en yüksek olan ülkelerde bile 12 yaş altı çocuklar aşılı olmadığından toplumun ancak %70-80’i tam doz aşılıdır. Aşıların ağır hastalık ve ölümü engellemekte ne kadar etkili olduğu deltanın yarısı kadar bulaşıcı olan Wuhan virüsünün hakim olduğu 2. Dalgadaki olgu ve ölüm sayıları karşılaştırıldığında ortaya çıkmaktadır. Zira 2. Dalgada günlük olgu sayıları 850.000 civarında iken günlük ölüm sayıları 18.000 civarındaydı. 4. Dalgada günlük olgu sayıları %40 azalırken ölüm sayıları %60 azalmış durumdadır (1). Ayrıca ne yazık ki pek çok ülke aşılamada henüz çok geride olduğu için dünya genelinde tam doz aşılı kişilerin oranı henüz %35 civarındadır. Dolayısıyla aşılara rağmen 4. dalgayı yaşıyor olmamız şaşırtıcı olmadığı gibi aşıların etkisiz olduklarını da göstermemektedir.
Nereye gidiyoruz? Pandemi ne zaman bitecek? Sorularının cevabı biraz daha zor. Pandemi COVID-19’un kendisinden önceki 4 insan koronavirüsü gibi mevsimsel bir hastalığa dönüştüğünde bitecek. Bunun ne zaman gerçekleşeceği konusunda iyimser bir tahminde bulunacak olursak dünya genelinde aşılamanın yaygınlaşması ve 2021 sonlarında virüse etkili antiviral ajanların kullanıma girmesi ile 2022 ortalarında salgın kontrol altına alınmış olabilir. Ancak bu iyimser tahminin gerçekleşmesi aşı ve hastalığı geçirilerek elde edilen bağışıklıktan kaçan bir yeni varyant çıkmamasına bağlıdır. Delta varyantı aşıların oluşturduğu bağışıklıktan diğer varyantlara göre daha az etkilenmekle birlikte halen yeni bir aşı gerekmeden kontrol altına alınabilmektedir. Ancak SARS-CoV-2 evrimine bu hızla devam edecek olursa hem daha bulaşıcı hem de antikorlardan daha az etkilenen yeni bir varyantın çıkması kaçınılmaz olacaktır. Virüsün hızlı evriminin en önemli nedeni halen çok fazla sayıda insanı enfekte etmeye, insanlar arasında dolaşmaya devam etmesidir. İnsan olguları ne kadar çok engellenebilirse antikorlardan kaçabilen bir varyantın ortaya çıkması da o kadar ertelenebilecektir. Ancak ne yazık ki salgın kontrol altına alınamadığı için Delta varyantı değişmeye ve hakim virüs olarak mutasyon biriktirmeye devam etmektedir. Delta-plus (Delta+) olarak tanımlanan mutant virüsler “+” biriktirmektedir. Yapılan tam genom dizileme araştırmaları iki mutasyon kazanmış delta virüslerini göstermektedir. Delta varyantının dört mutasyon (K417N, N439K, E484K, N501Y) kazanması (Delta 4+) durumunda antikorlardan çok fazla etkilenmeyeceğinden endişe edilmektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere pandeminin sona ermesi için salgının olabildiğince kontrol altında tutulması gerekir. Bunun yolu da topluma yönelik tedbirler (farmakolojik olmayan önlemler: seyahat kısıtlaması, kapanma uygulamaları vb), bireysel önlemler ve aşılanmanın yaygınlaştırılmasından geçmektedir.
“BÜTÜN BİLİMSEL VERİLER COVID-19 AŞILARININ ETKİLİ VE GÜVENLİ OLDUĞUNU GÖSTERMESİNE RAĞMEN HALEN ÖNEMLİ SAYIDA KİŞİNİN AŞILARA TEREDDÜTLE YAKLAŞMASI PANDEMİNİN KONTROLÜNÜ ZORLAŞTIRAN ÖNEMLİ FAKTÖRLERDEN BİRİSİDİR. BU TEREDDÜTLERİ AŞMANIN YOLU İNSANLARA DOĞRU BİLGİYİ DOĞRU KAYNAKLARDAN AKTARMAKTAN GEÇMEKTEDİR”
Hangi aşıyı olalım?
COVID-19 için 1 yıl gibi bir sürede, gerek hastalığı, gerekse hastane yatışı ve ölümü engellemek konusunda son derece etkili ve güvenli aşılar geliştirilmiştir. Onlarca yıldır devam eden araştırmaların ve çalışmaların sonucu olan bu durum, modern tıbbın tarihteki en büyük başarılarından biri olarak değerlendirilmektedir. Şu ana kadar yaklaşık 10 ayda tüm dünyada toplam 6 milyar doz uygulanmış olan COVID-19 aşıları sayesinde yüzbinlerce insanın hayatı kurtarılmıştır. Günümüzde yaygın aşılama yapılan ülkelerde COVID-19 nedeniyle hayatını kaybeden kişilerin %90’dan fazlasını aşısız veya aşılarını tamamlamamış kişiler oluşturmaktadır.
Halen dünya genelinde uygulanmakta olan COVID-19 aşıları 4 farklı platformda üretilmiş aşılardır: 1. mRNA aşıları (BioNTech ve Moderna) 2. Viral vektör aşıları (AZ-Oxford, Sputnik V) 3. İnaktive virüs aşıları (Sinovac) ve 4. Protein temelli aşılar (Novovax). Bu aşıların belirtili hastalığı önleme konusundaki etkililikleri %95 (mRNA aşıları) ve %60 (inaktive virüs aşıları) arasında değişmektedir. Ülkemizde uygulanan Sinovac aşısı ağır hastalık ve ölümü %85’in üzerinde BioNTech aşısı ise %95’in üzerinde engelleyebilmektedir.
Mevcut veriler değerlendirildiğinde, ülkemizde yaşlılar veya bağışıklığı baskılanmış kişilerde, bağışık yanıtlarının daha zayıf olması nedeniyle bağışıklığı daha güçlü uyardığı gösterilmiş mRNA aşısının kullanılması akılcıdır. Bu kişilerin ve sağlık çalışanlarının primer aşılamasının inaktive aşıyla yapılmış olması halinde, 2. aşıdan 3 ay sonra bir doz mRNA aşısı yapılması, hem heterolog aşılamanın daha iyi bir bağışık yanıt oluşturması, hem de mRNA aşısının daha immünojen olması nedeniyle tercih edilmelidir. Primer aşılaması 2 doz mRNA aşısıyla yapılan kişilerde rapel dozların ne kadar süre sonra gerekeceği konusunda var olan yayınlar ve gerçek yaşam verileri incelendiğinde, özellikle >65 yaşta ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde 6. aydan sonra ek dozların gerekebileceği görülmektedir. Nitekim bu uygulamayı ilk başlatan (3. Doz BioNTech) ülke olan İsrail’den gelen veriler 65 yaş üstünde 2 doz uygulanan kişilerde 3. doz uygulanan kişilere göre belirtili hastalığın 11.4 kat, ağır hastalığın 15.5 kat fazla olduğunu göstermektedir (3). Bu veriler ışığında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 22 Eylül 2021’de >65 yaş kişilere, 18-64 yaş arasında olup ağır COVID-19 riski taşıyanlara ve mesleksel veya çalışma ortamı nedeniyle yüksek virüs miktar ile COVID-19 olma riski olan kişilere 3. Doz BioNTech aşısı için onay vermiştir (4). Ülkemizdeki diğer aşı olan Sinovac aşısının oluşturduğu bağışıklık yanıtı mRNA aşılarına kıyasla hem daha düşük seviyede olmakta hem de daha kısa sürede azalmaktadır (5). Bu nedenle iki doz Sinovac ile aşılanmış kişilere 3. Aydan itibaren 3. Doz aşı uygulanması önerilmektedir.
Delta varyantı daha kolay bulaşabildiği için çocukları da diğer varyantlara kıyasla daha fazla etkilemektedir. Hastalık daha ağır seyretmese de çocuklarda belirtili COVID-19 geçirme sıklığı artmıştır. Bu nedenle çocukların aşılanması tüm dünyanın gündemindedir. Mevcut aşılar içinde BioNTech aşısı pek çok ülkede 12 yaş ve üzerindeki çocuklarda kullanım için onaylıdır. Yapılan çalışmalar BioNTech aşısının bu yaş grubunda etkili ve güvenli olduğunu göstermektedir (6). ABD dışında İspanya, İtalya, İrlanda, Fransa gibi pek çok ülke bu yaş grubundaki gençlerin önemli bir kısmını aşılamış durumdadır. Üretici firma olan Pfizer-BioNTech 5-11 yaş aralığındaki çocuklarda yürütmekte olduğu çalışmanın sonuçlarının da iyi olduğunu ve yakında kamuoyu ve bilimsel kurumlarla paylaşılacağını açıklamıştır (7).
“NE YAZIK Kİ PEK ÇOK ÜLKE AŞILAMADA HENÜZ ÇOK GERİDE OLDUĞU İÇİN DÜNYA GENELİNDE TAM DOZ AŞILI KİŞİLERİN ORANI HENÜZ %35 CİVARINDADIR. DOLAYISIYLA AŞILARA RAĞMEN 4. DALGAYI YAŞIYOR OLMAMIZ ŞAŞIRTICI OLMADIĞI GİBİ AŞILARIN ETKİSİZ OLDUKLARINI DA GÖSTERMEMEKTEDİR”
Bugüne kadar uygulanan 6 milyar dozdan fazla COVID-19 aşısı bu aşıların güvenli olduğunu göstermektedir. Yan etkiler mRNA aşılarında biraz daha sık görülse de geçici ve yaşamı tehdit etmeyecek türden yan etkilerdir. Buna karşılık hastalığın kendisi çok daha sık ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır (8).
Bütün bilimsel veriler COVID-19 aşılarının etkili ve güvenli olduğunu göstermesine rağmen halen önemli sayıda kişinin aşılara tereddütle yaklaşması pandeminin kontrolünü zorlaştıran önemli faktörlerden birisidir. Bu tereddütleri aşmanın yolu insanlara doğru bilgiyi doğru kaynaklardan aktarmaktan geçmektedir. Aşılarla ilgili merak edilen pek çok soruya güncel bilimsel bilgiler ışığında yanıt veren bir belge Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (Klimik)’in web sitesinde bulunabilir : https://www.klimik.org.tr/koronavirus/covid-19-asisi-olmak-pandeminin-kontrol-altina-alinmasinda-nicin-onemlidir/
Kaynaklar:
- https://www.worldometers.info/coronavirus/ (erişim tarihi 25 Eylül 2021)
- Liu Y, Arase N, Kishikawa J et al. The SARS-CoV-2 Delta variant is poised to acquire complete resistance to wild-type spike vaccines BioRxiv. https://doi.org/10.1101/2021.08.22.457114
- Bar-on YM, Goldberg Y, Mandel M et al. BNT162b2 vaccine booster dose protection: A nationwide study from Israel. BioRxiv https://doi.org/10.1101/2021.08.27.21262679
- https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-booster-dose-pfizer-biontech-covid-19-vaccine-certain-populations
- Lİ M, Yang J, Wang L et al. A booster dose is immunogenic and will be needed for older adults who have completed two doses vaccination with CoronaVac: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. MedRxiv https://doi.org/10.1101/2021.08.03.21261544
- Hause AM, Gee J, Baggs J et al. COVID-19 vaccine Safety in Adolescentes Aged 12-17 Yeears- United States, December 14, 2020-July 16 2021. MMWR 2021; 70 (31):1053-8
- https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-positive-topline-results
