“KÖİ modelli hastaneler, özellikle kronik hastalıklar gibi maliyeti yüksek hizmet kapsamından uzaklaşarak bu rolü diğer hastanelere devrediyor, kendisi daha kontrol edilebilir maliyetler üzerine yoğunlaşıyor”
“Dünyada tartışılan önemli bir nokta, klinik hizmetlerin geleceği! Bu çekirdek tıbbi hizmetler dediğimiz hizmetler de konsorsiyuma devredilebilir mi?”
“Arkadaşlarımız, poliklinikte hasta bakarken serviste fenalaşan bir hastaya çağırdıklarında hastane içinde 2 km koşmak zorunda kaldıklarını ifade ediyorlar”
Türk Tabipleri Birliği tarafından düzenlenen 23. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurultayı 9 Aralık 2017’de Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi Morfoloji Kampüsünde yapıldı. Kurultayın panel bölümünde Sağlık Bilimleri Üniversitesi ve şehir hastanelerinin tıpta uzmanlık eğitimine etkileri değerlendirildi. Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Cavit Yavuz Işık, şehir hastanelerinin sağlık çalışanlarına etkisini değerlendirdi.
Sunumunda, Kamu Özel İş Birliği (KÖİ) modelinin farklı uygulama örnekleri ile özellikle İngiltere deneyimine yer veren Doç. Dr. Cavit Yavuz Işık şunları kaydetti:
“Dünyadaki benzer örneklere baktığımızda hastanelerin bütçe olanakları dışında yeni olanaklar yaratarak bu modele finansman sağladıklarını görüyoruz. Özellikle İngiltere örneğini anlatmak istiyorum, TTB etkinliğine İngiltere’den gelen ve uygulamayı bize bizzat aktaran konuğumuzun ifadelerini aktaracağım. Konuğumuz, kamu bütçesi dışı yoluyla bu hastaneye kaynak yaratılması gerektiği için ilk olarak dokunulan bütçenin sağlık çalışanlarına ayrılan bütçe dışı kalem payları olduğunu ifade etmişti. Projelerin uygulandığı yerlerde hastane yatak sayılarında azalmaya gidiliyor. İngiltere’de yüzde 30 oranında azaltma yapıldığı ifade ediliyor; hastanelerin hizmet rollerinin değişimi söz konusu. Çünkü bu finansmanı sürdürebilmeniz için hem KÖİ modelli hastanenin maliyetlerini kontrol altına almanız hem de bu hastaneler dışındaki hastanelerin rollerinin de değiştirilmesi gerekiyor.
Konuğumuz bize şu deneyimi anlattı: KÖİ modelli hastaneler, özellikle kronik hastalıklar gibi maliyeti yüksek hizmet kapsamından uzaklaşmaya başlayarak diğer hastanelere bu rolleri devrediyor, kendisi de daha kontrol edilebilir maliyetler üzerine yoğunlaşıyor. Çalışan sayısında azaltmaya gidiyor ve maliyet oluşturabilecek tüm unsurları kontrol etmeye çalışıyor.
Klinik Hizmetlerin Geleceği Ne Olacak?
Dünyada tartışılan önemli bir nokta, klinik hizmetlerin geleceği! Bu çekirdek tıbbi hizmetler dediğimiz hizmetler de bu konsorsiyuma devredilebilir mi? Dünyada değişik modelleri var. Yaklaşık 7 farklı KÖİ modeli var, bazılarında klinik hizmetler de özel şirketlere devrediliyor. İngiltere’den gelen konuğumuzun şu cümlesi çok çarpıcı: Türkiye’deki KÖİ modeli, Türk hekimlerinin de bu tip ticari kuruluşların denetimi altına alınabileceği bir modelin parçası olabilir!
Geçtiğimiz günlerde Sağlık Bakanı, üniversitelerde çalışan hocaların şehir hastanelerinde de hasta bakmasına yönelik hazırlıkları olduğunu söyledi. Önümüzdeki dönem şehir hastaneleri modeli; hekim istihdamından hekimlerin çalışma koşullarına kadar farklı biçimleri önümüze koyabilir. Ayrıntı bilmiyoruz ama görünen o ki Sağlık Bakanlığı yeni bir planlama arifesinde…
Portekiz Örneği
Portekiz’de hastane ve klinik hizmetleri yönetimi 2 farklı şirket yapısına devredilmiş, biri 30 yıllığına diğeri 10 yıllığına. Çalışan personel de kamudan çıkartılarak bu şirketin çalışanı haline getirilmiş. Hastaneler dışında dünyada birinci basamakta da uygulamaların yaygınlaştığını görüyoruz.
Bazı ülkelerdeki uygulamalarda personeli devrederken işten çıkarmama şartı getiriliyor; konsorsiyum personel çıkarmıyor ama işgücü maliyetini yüzde 10, yüzde 20 oranında düşürüyor. Özellikle klinik teknolojilerdeki maliyet artışı dikkat çekilen noktalardan biri; bir yandan kronik hastalıkların maliyeti bu kadar artmışken hastane merkezli yaklaşımın ne kadar sürdürülebilir olduğu tartışılıyor. Hastane merkezli yaklaşımlar dışında farklı yaklaşımlara ihtiyacımız var denilerek bu projelerin sürdürülebilirliği konusunda kuşkular da dile getiriliyor. Büyüyen hastane ölçeği yeni personel istihdamını gündeme getiriyor ama konsorsiyum şirketleri yeni personel takviyesi yapmıyorlar.
Mevcut işgücünü daha fazla çalıştırarak hizmet sunumuna gidiyor. Aynı meslek gruplarında farklı sözleşme biçimleri, çalışma şartları ortaya çıkıyor. İş gücüyle ilgili konuları ya bertaraf etmeye ya da kamuya bırakmaya çalışıyorlar.
İsveç Örneği
Bazı ülkelerde şu dikkat çekiyor:
Bir sonraki iş sözleşmesini konsorsiyum üstleniyor ama o durumda kamunun ücret tarifelerini kullanmıyor, kendi sözleşme koşullarını dayatıyor.
İsveç örneğinde mesela, bazı hastanelerde iki aşamada özelleştirme yapılmış, ilk aşamada hastanelerin şirketleştirilmesi, ikinci aşamada da doğrudan özel sektöre devri yapılmış.
Özelde Çalışan Hekimler Artıyor
Şu anda Türkiye’de kamu çalışanlarının çok büyük kısmı memur olarak çalışıyor. Ancak değişimler var; sağlık çalışanları kamudaki tüm çalışanların yaklaşık yüzde 17’sini oluşturuyor. 200 bin civarında taşeron çalışan personel olduğu ifade ediliyor. Bakanlık istatistiklerine göre de her 3 çalışandan biri hizmet alımı kapsamında hizmet veriyor. Her 3 uzman hekimden biri de özelde çalışıyor. Özelde çalışan hekimler de artıyor. Giderek sağlık çalışanları arasında katmanlaşma meydana geliyor. Hastanelerde taşeronlaştırılmış işlerde çalışanlar yüzde 32 oranında; 3 çalışandan biri taşeron. Şehir hastaneleriyle nasıl gelişmeler yaşanacak çok bilmiyoruz! Temizlik, sekreterlik ve bilgisayar programları kullanımı gibi işler önde geliyor.
3500 Yataklı Hastaneye 12 Bin Personel
Ankara’ya özel bazı rakamlar vereceğim:
3500 yataklı bir hastanede 12 bin personelin çalışmasını bekliyoruz. Mimarlar Odası sempozyumunda şu ifade edildi: Sadece Etlik Şehir Hastanesi için günde gelip gidecek personel, hasta ve hasta yakınları için 13 şeritli yol gerekiyor. Trafiğin rahat akabilmesi için! Şu anda yapılan iki hastaneden biri Bilkent için yol yok! Etlik 2019’da faaliyete gireceği söyleniyor…
Ölçek Büyümesi ve Merkezileşme
Ankara’da mevcut yatakların yüzde 80’inin iki hastaneye toplanacağını görüyoruz; tüm doktorların da yüzde 80’i bu iki hastaneye toplanacak. Çok ciddi ölçek büyümesi ve merkezileşme var. Kapatılacak olan hastanelerin çoğu eğitim ve araştırma hastanesi. Şehir hastanelerinde eğitim ve araştırma klinikleri nasıl birleştirilecek? İhtisas hastaneleri hangi hastane bünyesinde nasıl bir yapı içinde birleştirilecek bilmiyoruz.
Ölçek büyümesine şöyle bir örnek veriliyor: Arkadaşlarımız, poliklinikte hasta bakarken serviste fenalaşan bir hastaya çağırdıklarında hastane içinde 2km koşmak zorunda kaldıklarını ifade ediyorlar. Ölçeğin büyümesi maliyete de yansıyor; yatak başı inşaat malzemeleri inanılmaz pahalı, mekanlar çok büyük tutulmuş! Teknik sorunların çözümü zaman alıyor deniliyor; İngiltere’den gelen konuğumuz şöyle demişti: Eskiden hastanemizde ampul bozulunca kendimi değiştiriyorduk şimdi şirkete haber veriyoruz, şirket alt taşeronuna, o da kendi alt taşeronuna haber veriyor ve bir ampül bir haftada değişiyor.
Tıbbi sekreter yokluğu bugün şehir hastanelerinde çalışan arkadaşlarımızın en büyük yakındığı başlıklar arasında.
Optimum Hastane Büyüklüğü 200 – 600 Yatak Arası
Literatürde genel olarak ifade edilen şey şu; bir hastane 200 yatağın altına düştüğünde ve 600 yatağın üzerine çıktığında çok verimli olmuyor. Optimum hastane büyüklüğünün 200 ile 600 yatak arasında olması gerektiği ifade ediliyor. Şehrin iki yanına kamu hastanelerini kurmak ve özel hastaneleri şehir içinde bırakmak kamu hizmetine erişim imkanını etkileyecektir.
Bilkent ve Etlik Temel Hizmet Noktaları Olacak
Bilindiği haliyle; devlet kendi arazisini verdiği konsorsiyuma yaptırdığı binayı kiralıyor ve çekirdek tıbbi hizmetler dışındaki tüm hizmetlerin işletmesini konsorsiyuma devrediyor ve bunun için kira veriyor. Bilkent Şehir Hastanesinin 25 yıllık finansman rakamı 24 milyar TL.
Ankara’da 13 kamu hastanesi kapatılarak, temel olarak Bilkent ve Etlik Şehir hastaneleri temel hizmet noktası olarak faaliyet gösterecek.”
Sağlık Bilimler Üniversitesi Hakkında Herşey
“Sağlık Bilimler Üniversitesi (SBÜ) protokolünü anlatmak demek birlikte kullanım protokolünü anlatmak demek! SBÜ, birlikte kullanım ve şehir hastaneleri aynı bağlamda düşünülmeli”
Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi, Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi Bölümü Öğretim Üyesi Prof. Dr. Onur Karahanoğulları da Sağlık Bilimler Üniversitesine (SBÜ) ilişkin bir sunum yaptı. SBÜ’nün 4 fakültesi ve 2 enstitüsü olduğunu belirten Karahanoğulları şöyle konuştu:
“SBÜ’nün merkezi İstanbul’da. İstanbul da temel tıp bilimi alanında faaliyette bulunarak örgütlenecek ve bunun dışındaki örgütlenmesi, birlikte kullanım protokolü yaparak, Türkiye’nin her yerinde olabilir. Sadece temel tıp bilimleri için İstanbul’da bir bina verilmiş, bunun dışındaki örgütlenmesi için Sağlık Bakanlığının sahip olduğu hastaneler için birlikte kullanım protokolleri yapıyor.
SBÜ protokolünü anlatmak demek birlikte kullanım protokolünü anlatmak demek! Buna KÖİ hastaneleri de eklenmiş. Yani şehir hastaneleri ile üniversiteler iş birliği protokolü yapacaklar. SBÜ ile Sağlık Bakanlığı hastaneleri arasında birlikte kullanım protokolleri yapma zorunluluğu var ama şehir hastaneleri için yok. Ama KÖİ hastaneleri için de iktisadi bir zorunluluk olacak. SBÜ, birlikte kullanım ve şehir hastaneleri aynı bağlamda düşünülmeli!
SBÜ için bir ad bulursak eğer bu bir iş birliği üniversitesi yani afiliasyon üniversitesi. Üniversite ile ilgili öğrendiğimiz anayasal ve fiili yapıyı Sağlık Bakanlığı sağlık örgütlenmesi ile birleştiriyor. Bu hastaneler protokol yapılır yapılmaz üniversite birimine dönüşüyor. Birlikte kullanım protokolü yapılan Sağlık Bakanlığı hastaneleri gerek kanuna gerek yönetmeliğe göre sağlık araştırma uygulama merkezine dönüşüyor.
SBÜ Birlikte Kullanım Protokolü Yapmak Zorunda
Büyük şehri olmayan bütün illerde üniversitelerle bakanlık hastaneleri iş birliği protokolü yapmak zorunda. İş birliği protokolü yapıldığı zaman döner sermaye birleşiyor. Ayrı bir tüzel kişilik yaratılmasa da çok güçlü şekilde bütçesi ile iç içe geçmiş bir örgütlenme birimi yaratılıyor. İş birliği yapılan yerlerin diğer özelliği sadece sağlık hizmeti sunulması değil aynı zamanda lisans ve tıpta uzmanlık eğitimi de sunulması. SBÜ 16 ilde, 58 hastane ile iş birliği protokolü imzalamış. Bu demektir ki SBÜ’nün 58 sağlık uygulama araştırma merkezi var, 58 yerde döner sermayeler birleştirilmiş, 58 yerde lisans eğitimi verilebilir, tıpta uzmanlık eğitimi verilebilir. Bu 58 yer için 13 kez kadro ilan edilmiş ve bu 58 yerde 8 bin uzmanlık eğitimi yapan öğrenci var.
SBÜ’de Kadrolar İl Bazlı
SBÜ’nün kadroları temel tıp bilimleri dışında il bazlı kadrolar. Kadrolar il bazlı belirlenerek ilan ediliyor. İlde iş birliği protokolleri süreli; süresi bitince bu protokol yenilenmeyebilir.
SBÜ’nün, kanuna göre, 2450 kadrosu var, hepsi akademik kadrolar. 279 idari kadro, sağlık hizmetlerine ilişkin hiç kadrosu yok. Çünkü Sağlık Bakanlığı kadrolarını iş birliği ile kullanacak. Sağlık Bakanlığının sağlık kadroları iş birliği yapılan üniversiteler için akademik kadroya dönüştürülebilir hükmü var; yani 2450 akademik kadrom var artı sınırsız!”
