13 Eylül Dünya Sepsis Günü dolayısıyla, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Sepsis Çalışmaları Uygulama ve Araştırma Merkezi (HÜSEP) tarafından 13 Eylül 2022 günü Sepsis Paneli düzenlendi.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı ve Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Hakan Uzun, açılış konuşmasında şunları kaydetti:
“Sadece enfeksiyonla mücadele ile her yıl bir milyona yakın canın kurtarılması mümkün. Biz özellikle son üç yılda yaşadığımız Covid-19 pandemisi ile enfeksiyonu ağır geçirenlerde esas ölüm nedeni olarak sepsisi görmenin üzüntüsünü hep beraber yaşadık. Global Sepsis Alliance (GSA), tedavisinin acil halde saatler, dakikalar içerisinde başlanması gereken ve yoğun bakımlarda yatan hastalarda en önemli ölüm nedenlerinin başında gelen sepsisi 2012 yılından beri Dünya Sepsis Günü olarak kabul ediyor. Gururla söyleyebilirim ki konunun önde gelenleri, ne mutlu ki bize, üniversitemizde hizmet veriyor; öğrencileri ve araştırma görevlilerini yetiştiriyor. Aynı zamanda multidisipliner çalışmanın müthiş bir örneğini sergiliyorlar. Bu nedenle ben fakültem adına çok teşekkür ediyorum.”
Küresel Sağlık Krizi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı ve Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı ve Hacettepe Üniversitesi Sepsis Çalışmaları Uygulama Araştırma Merkezi – HÜSEP Müdürü Prof. Dr. Arzu Topeli İskit şunları kaydetti:
“Dünya Sepsis Günü nedeniyle, 2 yıl önce kurulan Hacettepe Üniversitesi Sepsis Çalışmaları Uygulama Araştırma Merkezi (HÜSEP) olarak sepsis etkinliği düzenlemek istedik. Amacımız küresel bir sağlık sorunu olan sepsis konusunda farkındalığı tüm sağlık çalışanlarında artırmaktır. Hem multiprofesyonel hem de interdisipliner eğitim ve araştırma olanaklarını artırmayı hedefliyoruz.
Sepsis, küresel bir sağlık krizi olarak kabul ediliyor. Yılda 50 milyon kadar kişiyi etkiliyor ve yaklaşık 11 milyon ölüme neden oluyor. Neredeyse her 2-3 saniyede bir kişinin ölümü sepsis nedeniyle meydana geliyor. Dünyadaki her 5 ölümün bir tanesi sepsis nedeniyle gerçekleşiyor. Bu sadece akut bir durum değil, çok uzun süre devam ediyor ve hayatta kalsalar bile hastaların psikolojik ve fiziksel sorunları devam edebiliyor. Dünya Sepsis Günü bundan 10 yıl önce deklare edilmesine rağmen henüz 5 yıl kadar önce Dünya Sağlık Örgütü bunun global sağlık öncelik meselesi olduğunu açıkladı. Bu yıl Dünya Sağlık Örgütünün de katkısıyla aktiviteler düzenleniyor.
100 Binde 600 Kişiyi Etkiliyor
100 bin kişiye uyarlarsak sepsis, 100 binde 600 kişiyi etkiliyor. Sıklıktan ziyade sepsisin ölümcül olması önemli. Ölüm riski, akut koroner sendromlardan, kolon kanserinden çok daha fazla.
Türkiye’ye uyarlarsak sepsis yılda ortalama 500 bin kişiyi etkiliyor. Niye kesin sayılarla konuşamıyoruz? Çünkü hastalık yükü verileri hep gelişmiş ülkelerden… Maalesef biz ülkemizde sepsis yükünü çok net bilmiyoruz. Sadece uluslararası verilere dayanarak bir tahminde bulunabiliyoruz. Gelişmiş ülkelerde dahi sepsis ile ilgili hastalık yükü çalışmalarında hep sınırlılıklar var. Neden? Çünkü tanımı çok net değil. Tanısı çok net değil… Mesela miyokard enfarktüsü gibi, bir kanser gibi kesin tanıya ulaşabilecek histopatolojik bir tanı ya da bir biyobelirteç maalesef günümüzde bulunmuyor. Çünkü yatırımlar da maalesef sepsis gibi hastalıklardan çok kanser, obezite, alzheimer gibi daha kronik hastalıklara yönelik yapılıyor.
Hastanelerde Birinci Sıradaki Ölüm Nedeni
Sepsis, hastanelerde birinci sıradaki ölüm nedenidir. Hastayı taburcu etseniz dahi geri yatışlarda birinci nedendir. Gelişmiş ülkelerden alıntılayabileceğimiz sağlık harcamaları verilerini paylaşmak isterim: En çok sağlık harcaması yapılan durumlar içinde birinci sırada sepsis yer alıyor. Amerika’da yılda 62 milyar dolar sepsis için sağlık harcaması yapılıyor. Yaşayanların da yüzde 50’sinde uzun vadede fiziksel ve psikolojik sorunlar devam ediyor. Long Covid-19’da kısmen bunu gördük aslında; ağır geçiren hastalarda Covid-19 da bir virüse bağlı sepsis durumu idi… Vakaların yüzde 40’ı 5 yaş altında görülüyor ve vakaların yüzde 80’i de hastane dışında yani toplumda görülüyor. O yüzden vatandaşların ve tüm sağlık çalışanlarının farkındalığının artması gerekli. Meme, kolon ve prostat kanseri gibi sık görülen kanserlere bağlı ölümlerin toplamından daha fazla kişi sepsis nedeniyle hayatını kaybediyor. Hastanede yatan hastalarda kötüleşme tablosu ağırlıklı olarak sepsis nedeniyle meydana geliyor. Hastanede gelişen her 2-3 ölümden biri neredeyse sepsis nedeniyle oluyor.
Risk Grupları
Herkeste sepsis gelişmiyor elbette fakat teorik olarak enfeksiyonu olan pek çok insanda gelişiyor. İnsanlar sağlıklı bile olsalar sepsis gelişebiliyor ki Covid-19’da bunun örneklerini gördük. Risk gruplarını burada özellikle anmamız gerekir; kronik hastalığı olanlar; bağışıklık sistemi baskılı olanlar, splenektomi yapılan hastalarda görülebilir veya AIDS, diyabet, kanser gibi hastalıklarda meydana gelebilir. 1 yaş altı çocuklar ve 60 yaş üstü bireyler sepsise daha yatkın gibi görünüyor.
Her Enfeksiyon Şüphesi Sepsise Yol Açmıyor
Bunun patofizyolojisi çok karmaşık, o nedenle de çok kesin tanı belirteçleri bulunamıyor. Bir kısım kişide inflamasyon artarken bir kısımda da bağışıklık sisteminde zayıflama olabiliyor ve fırsatçı enfeksiyonların ortaya çıkmasına da neden olabiliyor. Yani enfeksiyon hastalarının bir kısmında sepsis görülüyor. Sepsis hastalığının en ağır grubunu septik şok hastaları oluşturuyor.
Sepsisi Nasıl Tanıyoruz ya da Nasıl Tanımlıyoruz?
2016’da güncellenen kılavuzdaki tanımlar kullanılıyor. Enfeksiyona karşı immün yanıtın disregüle hale gelerek yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonuna yol açması sepsis olarak tanımlanıyor. Yüzde 30 kadar bir mortaliteye sahip. Septik şok ise sepsis hastalarının bir alt grubu, prognozu en kötü olan alt grubu, yüzde 40’ın üzerinde ölüm oranı var ve dirençli hipotansiyon laktat yüksekliği yani organ perfüzyonunun bozukluğunu yansıtan laktat yüksekliği ile karakterize bir durum. Hastanedeki şok tiplerine baktığımızda neredeyse üçte ikisi septik şok; bunu diğer şok nedenlerinden çok daha fazla görüyoruz.
Her Enfeksiyon Sepsis Nedeni Olabilir
Toplumda veya hastanede görülen enfeksiyon kaynakları sepsisin de doğal nedenleri… Üriner sistem enfeksiyonları, özellikle alt solunum yolu enfeksiyonları, en sık gördüğümüz nedenler ama akla gelebilecek her enfeksiyon sepsis nedeni olabilir. Menenjitten intraabdominal ve batın içi hadiselere kadar birçok husus sepsis nedeni olarak kabul edilebilir. Artan diyaliz uygulamaları, kemoterapi tedavisi, kateter ilişkili ya da kan dolaşımı enfeksiyonları sıklıkla sepsis nedeni olarak karşımıza çıkıyor. Bakteriler en fazla sepsise yol açan mikroorganizmalar olmasına rağmen her türlü mikroorganizma sepsise yol açabiliyor. Virüsleri de artan sayıda görüyoruz. Günümüzde yeni bir pandeminin en azından yatışmaya başladığı bir dönemdeyiz ama iki yılda Covid-19 virüsüne bağlı sepsis hayatımıza girdi. Bundan önce de hayatımızda olan ve bundan sonra da devam edecek olan viral salgınlar, influenza gibi, sepsis nedeni olarak karşımıza çıkabiliyor. Mantarlar, parazitler de sepsis kaynağı olabilir.
Dünyanın değişik ülkelerinde mesela sıtma yaklaşık 230 milyon kişiyi etkiliyor; Hindistan veya farklı ülkelerde önemli bir sepsis nedeni olarak görülüyor.
Sepsis ile Karışabilecek Durumlar Var
Sepsis enfeksiyona karşı bir inflamasyon yanıtıdır. Mesela akut pankreatit, travma, majör cerrahiler, yanık durumlarında inflamasyon görüyoruz ama sepsis enfeksiyona karşı bir sistemik inflamasyondur.
Hipokrat’tan ya da Antik Yunandan beri bilinen bir durum olmasına karşın sepsiste farkındalık, diğer kronik hastalıklara göre çok daha az! 1991 yılında dünyadaki tıp otoriterleri bir araya gelip klinik tanı setleri oluşturdular. Bunlardan bir tanesi sistemik inflamatuar yanıt kriterleri. Bu tanı kriterleri ilk kez konulduğu için adı Sepsis-1 olarak kabul edildi. 2001’de Sepsis-2 tanı kriterleri oluşturuldu. Bu tanı kriterleri hep vital bulgulara ve bazı basit belirteçlere dayanıyor. Unutulmamalıdır ki sepsis tanısı konulması için akut organ disfonksiyonu olması gerekli.
Erken Uyarı Skorları Benimsenmeli
2012 yılından itibaren İngilizlerin başı çektiği çalışmalar sonucu erken uyarı skorları geliştirildi. Vital bulgular yanında bilinç değişikliği, oksijen satürasyonu gibi parametreleri ekleyerek hastanelerde özellikle kötüleşen hastanın erken tespit edilmesi için bu ulusal ve erken uyarı skorları kullanıldı ve zamanla bu uygulama dünyada yaygınlaştı. 2016’da hızlı organ yetmezlik skoru adı verilen bir skor geliştirildi. Buna göre enfeksiyonu olan bir hastada üç parametreden yani solunum sayısının artması, bilinç değişikliği ve hipotansiyon kriterlerinin iki tanesinin olması durumunda hastanın prognozunun kötüleştiği yatış gerektirdiği veya sepsis gelişebileceği kabul edildi.Erken uyarı sistemlerini kurumların benimsemesi ve kurumsal düzeyde uygulaması önemli bir gerekliliktir.
Erken Uyarı Skorlarına Müdahale de Eklenmeli
Hacettepe’de yıllar öncesinden beri modifier uyarı skorları adı altında erken uyarı skorları kullanıyoruz. Ancak eğer müdahaleye yansımazsa skorların çok büyük bir anlamı yok. Yani buna bir müdahalenin eklenmesi lazım. Örneğin SOFA skoru da akut organ yetmezlik skoru! Altı organ sistemini değerlendirebiliyorsunuz ve bu skorda iki puan ve üzeri bir puan artışı söz konusu ise sepsisi olan hastada akut organ disfonksiyonu var diyebiliyoruz. Ama söylediğim gibi bunun erken uyarı sistemleri ile desteklenmesi lazım. Hastanelerde bu sistemlerin bu ekiplerin kurulması lazım ki serviste kötüleşen bir hastaya ya da acil serviste kötüleşen veya acile gelen bir hastaya hemen orada müdahale edilip erken yatışı hızla yapılabilsin! Örneğin Güney Kore’de 2008’li yıllardan itibaren bu sistemleri gerçekleştirmişler. Erken uyarı sistemleri ile hızlı yanıt sistemini geliştirdikten itibaren 10 yıllık sürede sepsis tedavi demetlerine uyumda çok ciddi artış gözlemişler. Uyum oranı yüzde 25’lerden yüzde 70’lere çıkmış, ölüm oranı da bununla ilişkili olarak yüzde 50’lerden yüzde 30’lara kadar azaltılabilmiş. Eğer biz bu skorları sadece kağıtlara yazmak değil bir müdahaleye çevirebilirsek hasta sağ kalımına ve hasta güvenliğine de fayda sunmuş olacağız.
Sepsisi Nasıl Anlarız?
Sadece vital bulgular değil, bir vatandaş ya da başka bir sağlık çalışanı sepsisi nasıl anlar? Ağır enfeksiyon seyrinde olan bir hastada; kendini gerçekten çok kötü hissetme, bilinç değişiklikleri, idrar yapamama, konuşma bozukluğu yaşama, deliryum dediğimiz bilinç değişiklikleri, yaygın miyaljiler, nefes darlığı gibi ve ekstremitelerde de ellerde, kollarda, parmaklarda, solgun bir cilt veya solukluk meydana geliyorsa sepsisi düşünmeliyiz.
Neler Yapabiliriz?
Günümüzde etkili bir kuruluş olarak faaliyet gösteren Global Sepsis Birliği bünyesinde 114 farklı kurum yer alıyor. Bu destekçi kurumların sadece 28’i sepsis derneği, ağı veya araştırma grubu… Günümüzde sepsis adıyla dernekler, araştırma grupları ve ağlar faaliyet göstermektedir. Türkiye’den de 2 uzmanlık derneği buna destek veriyor. Bugün artık biraz daha spesifik oluşumları görmeye başladık ki dünyanın bütün kıtalarında var; Afrika’da, Asya’da, Ortadoğu’da, Avrupa’da, Kuzey ve Güney Amerika’da yoğun olarak kurulmaya başladı. Sadece benim bulabildiğim Global Sepsis Birliği dışında 5 tane farklı Birlik daha var. Afrika, Asya, Avrupa, Latin Amerika’da üniversitelerde ya da enstitülerde de bunların kurulduğunu görüyoruz.
Ulusal Ölçekte Hastalık Yükünü Bilmeliyiz
Bizler bu amaçla HÜSEP’i kurduk. Üniversitelerdeki merkezlerin maalesef bütçeleri yok. Umarız ilerde bu açıdan bir iyileştirme mümkün olur ve multidisipliner çalışmalar yapılabilir; dolayısıyla sepsis hastalık yükü çok daha net ortaya konulabilir. Hatta Sosyal Güvenlik Kurumu, Bakanlık gibi sağlık otoriteleri verilerini araştırıcılara açarlarsa ulusal boyutta dahi bu hastalığın yükünü anlamamız mümkün olabilir.
Özetle diyebiliriz ki sepsis herkeste gelişebilen ölümcül bir sorun. Enfeksiyon hastalıkları ağır geçenlerde ölüme giden ortak yol olarak kabul ediliyor. Tıbbi bir aciliyet ama farkındalık istenildiği ölçüde değil hala… Patofizyolojisinin aydınlatılmasına ve biyobelirteçlere daha fazla ihtiyaç var. Erken tanı son derece önemli. Hastanelerde tarama testleri ve erken uyarı skorlarının yaygınlaşması ve bunun mutlaka müdahale ekipleri ile desteklenmesi gerekli. Hatta bunları artık elektronik ortamda yapay zeka sistemleri de kullanarak yapıyorlar. Sepsis yükünün hem kurumsal hem de ulusal düzeyde belirlenmesini diliyorum.”
Sepsis Tedavisinde Altın Saatler Var
Sepsisin temel yönetim ilkelerini anlatan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Seda Banu Akıncı şu bilgileri verdi:
“Sepsis konusunda farkındalık oluşturmak en önemli husustur. Varlığı fark edilmezse sepsisin ölümle sonuçlanabileceğinin farkında olunması gereklidir. Bununla ilgili değişik skorlama sistemleri var, erken uyarı sistemleri var ama sadece bu sistemlerin varlığının önemi yok. Bu sistem aktive olduğu zaman ya da insanlar şüphelendiği zaman hızlıca tedavinin başlanabiliyor olması lazım. O tedaviye başlama süresi bizim için çok kıymetli. Altın saatler bunlar. Hatta altın dakikalar! Yani şüphelendiğiniz anda antibiyotik başladığınız ya da tedaviye başladığınız süre kritik önemde! Bununla ilgili bir çalışma var. Hipotansiyona uygun antimikrobiyal ajanın başlama süresi 6 saat olarak bulunmuş bir çalışmada.
Dakikalar bile Kıymetli
Eğer ilk bir saatte başlanabilirse hastaların yüzde 80’i sağ kalıyor, başlamazsa sepsis bütün organlara zarar veriyor. Bildiğiniz, kıymetli bulduğunuz her yere saldırıyor ve bir kısmında geri dönüşsüz hasar oluşuyor. Dolayısıyla bizim için dakikalar kıymetli. Sonraki 6 saatte her bir saatlik gecikme, ölüm oranını yüzde 7.6 oranında arttırıyor.
Etkin Tedavinin Erken Başlanması Önemli
Bir şey mortaliteyi belirliyor: O da etkin tedavinin erken başlanması, etkin tedavinin verilmiş olması. Sepsis ile ilgili en önemli konu bu! Sepsis başladığı zaman eğer septik şok eşlik ediyorsa hızlıca bir resistasyon yapmamız gerekiyor. Sepsiste sağ kalımın son kılavuzunun önerileriyle gitmek istiyorum. Kristalloid veriyoruz şu an için, muhtemelen bu revize olacak ama şu anda en son kılavuz bunu böyle söylüyor. Hızlıca antimikrobiyal tedaviye başlamak gerek. Eğer kendimiz karar veremiyorsak enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışmak gerek. Sıvı resüsitasyonu nasıl yönetiyoruz? Öncelikle fizik muayene, fizik muayenede de en çok altını çizdiğiniz konulardan biri. Onun dışında statik parametreler var. Santral venöz basınç gibi ya da diğer basit statik ölçümler var ama yeni konseptte statik ölçümleri istemiyoruz. Dinamik parametreler eğer bize o hastanın sıvı cevabı olacağını öngörüyorsa o zaman hastalara sıvı yüklemeye devam ediyoruz ve bunu takip ediyoruz. Bunun için değişik ölçüm yöntemlerimiz var. Eğer sıvı resüsitasyonu sırasında ya da sıvı resüsitasyonuna rağmen tansiyonu düşük kalırsa hastaya vazopressör başlıyoruz. Ortalama arter basıncı hedefimiz 65 milimetre civa. Üniversitedeyiz, bir sonraki klavuzda belki ortalama arter yerine diyastolik basınç hedefi gelecek. Sıvıyı verdik sıvıya cevapsız ya da sıvı giderken hasta hipotansif ise organ parçaları bozulmasın diye üstüne vazopressör ekliyoruz.
Bizim için vazopresör demek invaziv arter monitorizasyonu ve santral venöz basıncı ölçmek ve aynı zamanda vazopressörü verebilmek için santral venöz kateterizasyon demek. Bunları da steril koşullarda takıyoruz. Bunun da burada altını çizmiş olayım.
Antimikrobiyal Tedavi
En önemli konu antimikrobiyal tedavi! İlk 1 saat içinde en etkin tedavi vermeyi hedefliyoruz. Doğru tedavi vermeyi hedefliyoruz. Çoğu zaman bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına ulaşamayabilirsiniz. O zaman şüphelendiğiniz anda hızlıca ilk dozu yapmamız gerekiyor. Eğer hasta yüksek riskli ise direkt enfeksiyon hastalığı uzmanına danışıyoruz çünkü onu yönetmek daha zor. O kısımda gerçekten yardım almak lazım. Ama böyle yüksek riskli hasta grubu değilse hızlıca ampirik antibiyotiklere başlamak lazım. En doğrusu hastadaki farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklere uygun dozlama yapmak ve düzeylerine bakarak antibiyotik dozlama yapmak!
Ampirik Antibiyotik Seçimi
Ampirik antibiyotik seçimi ile ilgili elimizde birçok kılavuz var. Herhangi bir yerde apse, drene edilmesi gereken bir enfeksiyon varsa odak kontrolü bizim için çok kıymetli. Çünkü oraya hem antibiyotik ulaşmıyor hem de oradan uyarı gelmeye devam ediyor. Apse, nekrotik doku ve drenaj ve debridman eşzamanlı olarak planlanmalı. Buna yönelik girişimlerin ve tetkiklerin yapılması lazım. Burada unutmamanız gereken konulardan biri bizim taktığımız kateterler! Daha önce hastanın üzerindeki tüm kateterleri ve direnleri gözden geçirmemiz, tüm olası potansiyel alanları gözden geçirmemiz gerekiyor. Bunun için de kültür almak çok kıymetli. Çünkü kültürler bize yol gösterecektir. Ampirik antibiyotik tedavisi başlıyoruz. Sonra kültürler çıktığı zaman ona göre ya daraltıyoruz ya da kapsamı yüksek hızla genişletiyoruz. Ampirik antibiyotik tedavisini yönlendirebilmek ve sonlandırabilmek için kültürlerin altını tekrar tekrar çizmek istiyorum.
Sepsis Tedavisinin Bakım Demetleri
Sepsis hakkında farkındalığın olması dışında sepsis tedavisinin bakım demetleri halinde toparlanmış olması, bu demetlere uyumun takip edilmesi son derece önemli.. Son kılavuzda altını özellikle çizdiğim bir konu: İlk 72 saat içinde hasta prognozu ile ilgili bir değerlendirme yapabiliyorsak bunu hastalarla paylaşmak ve buna göre hastayı yönetmek çok kıymetli.
Sepsiste Sağ Kalım Kampanyasının ilk 1 saat demetini tekrar ederek konuşmamı özetlemek istiyorum. Çünkü bence sepsis yönetimindeki en kıymetli kısım burası. Sepsisten şüphelendiğimiz hastada laktat düzeyini ölçüyoruz. Antibiyotik vermeden önce kan kültürü alıyoruz. Hızlıca antibiyotik başlıyoruz. Hipotansiyon varsa ve laktat yüksekse sıvı resüsitasyonu yapıyoruz. Sıvı resüsitasyonuna rağmen eğer hasta hipotansif kalıyorsa hipoperküsyonu önlemek için vazopressör başlıyoruz.”
Sepsisi Nasıl Önleyebiliriz?
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ömrüm Uzun, “Sepsis önlenebilir mi?” başlıklı sunumunda şunları kaydetti:
“Sepsis önlenebilir mi? Evet… Bir noktaya kadar önlenebilir ama yüzde yüz değil! Sepsisin enfeksiyöz etkene karşı sistemik, aşırı bir yanıt olduğunu biliyoruz. Kontrolden çıkmış, kişiye zarar veren bir yanıt ve rakamlar değişiyor. Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre yılda 30 milyon kişiyi etkiliyor. 6 milyon ölüm deniyor ki Covid-19’dan iki yıldaki ölüm sayısı dünyada 6 buçuk milyon idi. Onu katlayan bir rakam! Belli hastalarda sepsis riski daha yüksek; her iki yaş spektrumunun her iki ucunda olanlar yani yenidoğanlarda ve yaşlılarda daha fazla görülüyor. Gebelerde, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda ve hastaneye yatanlarda hem risk yüksek hem de sepsis geliştiği zaman daha kötü seyrediyor, sonuçları daha ağır oluyor.
İki Önemli Yerde Sepsise ‘Dur’ Diyebiliriz
Peki sepsisi nasıl önleyebiliriz? İki önemli yerde sepsise ‘dur’ diyebiliriz. Bunlardan biri enfeksiyonları önlemek! Eğer enfeksiyonu önlerseniz buna sistemik yanıt zaten olmayacak. İkincisi enfeksiyon gelişmişse bunun sepsise dönüşümünün engellenmesi.
Sağlık personeli dışında sıradan bir kişinin enfeksiyonları önlemek için neler yapacağı üç aşağı beş yukarı belli: Sağlıklı bir yaşam tarzı, dengeli beslenme, kötü alışkanlıkların olmaması, hareketli bir günlük yaşam. Bunlara ek diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, akciğer hastalığı, bunların optimal tedavisinin sağlanması, kişisel hijyen kurallarına uyum yani el yıkama – el hijyeni ve kalabalık alanlarda özellikle risk altındakilerin önlem alması, temiz su ve besin alımı…. Bunlar minimal şeyler. Hastanede yatan hastalarda sadece bu kişisel önlemler yetmiyor elbette. Enfeksiyonları önlemek için daha başka önlemler gerekiyor ve bunları da biz genel olarak ‘enfeksiyon kontrolü’ başlığı altında topluyoruz.
Enfeksiyon Kontrol Programı Şart
Enfeksiyon kontrol programı eğer bir hastanede iyi çalışıyorsa enfeksiyon gelişimini büyük oranda azaltır; bu hem sepsis rakamlarını düşürecektir hem de hastanede yatış süresini, mortaliteyi, morbiditeyi, maliyeti düşürecektir, hasta memnuniyetini artıracaktır. İlaç ve sarf malzemelerinin kullanımını da azaltacaktır. Onun için etkili bir enfeksiyon kontrolü şart.
Sağlık Personeli El Hijyenini Sağlanmalı
Hastane enfeksiyonlarında en önemli bulaş yolu sağlık personelinin elleri. En önemlisi bu… Hastaya dokunmadan önce, dokunduktan sonra, hastanın sekresyonları ile temas ettikten sonra, hasta odasındaki bir yüzeye dokunduktan sonra, el hijyeni mutlaka yapılmalıdır. Eğer ellerde gözle görülür bir kirlenme varsa bu el yıkama şeklinde olacaktır. Ama gözle görülür bir kirlenme yoksa o hasta başında gördüğünüz antiseptikleri doğru bir şekilde uygularsanız yeterlidir. El hijyenini nasıl sağlayacağımızı biliyoruz. Avuç içleri, elin yüzeyi, parmak araları ve baş parmağın çok iyi bir şekilde kuralına uygun olarak temizliğinin sağlanması gerekli.
El hijyeni temeldir. Ama bunun dışında da bazı ek kişisel koruyucu malzemeler kullanıyoruz. Hasta odalarının başına gittiğinizde bilgilendirici posterler görülebilir. Kişisel koruyucu malzeme kullanımı, eldiven, önlük, maske şeklinde olabilir. Bunların belli bir giyinme ve çıkarılma sırası vardır. Eğer bu sıraya uymazsanız bunları giymenin bir anlamı yoktur. Belli bir sırayla giyeceksiniz. Hasta odasında bir kısmını çıkaracaksınız ve geri kalan kısmını da oda dışarısında çıkaracaksınız. Tulum giyiliyorsa ki bir dönem Covid-19’un başlangıç döneminde tulum çok vardı. O zaman yine belli bir sırayla giyinip belli bir sırayla çıkarılması gerekiyor.
İzolasyon Sağlanmalı
Hastanede enfeksiyonların önlenmesinde bir başka önemli konu izolasyonlardır. İzolasyon ne demek? Hastada eğer diğer hastalara bulaşma riski olan bir enfeksiyon varsa bunu engellemek… Bir şekilde hem bizim ellerimize bulaşmasının hem de diğer hastalara başka yöntemlerle geçmesi engellenmelidir. Sağlık personelini korumak aslında bir diğer amaç. Onun için de çeşitli kategoriler var. Solunum izolasyonu, damlacık izolasyonu, temas, sıkı temas, yüksek riskli izolasyon gibi. Örneğin solunum izolasyonu… Solunum izolasyonunu eğer belli patojenler söz konusu ise kullanıyoruz. Çok küçük solunum partikülleri ile bulaşan etkenler varsa örneğin tüberküloz gibi, o zaman kişinin N95 kullanması gereklidir. El hijyenini sağlayıp N95 maskesiyle hasta odasına girmesi gerekiyor. N95 maskesine artık hepimiz Covid-19 ile alıştık. Nasıl kullanıyor biliyoruz ya da bir şekilde kullanıyoruz ama doğru kullanmak lazım. N95’in hangi durumlarda kullanılması gerektiği belirlenmiştir. Saçlar toplanacak, takılar çıkacak, yüz traşlı ve sakalsız olacak. Sakal varsa özel maskeler var, o maskelerden bulunabilir. Bir başkası damlacık izolasyonu. Solunum partikülleri ile bulaşan, influenza gibi etkenler, solunum virüslerinin çoğunluğu bu gruba giriyor. O zaman da cerrahi maske el hijyeninin sağlanmasından sonra elbette yeterli ve cerrahi maskenin de düzgün kullanılması gerekli. Bunların hepsi hasta başında var, hepsi sağlık personelinin kullanımına açık.
Enfeksiyonları Sıfıra İndiremeyiz
Tabii ki enfeksiyonları sıfıra indiremeyiz. Er geç enfeksiyon gelişecek ama geliştiği zaman mümkünse bunun sepsise dönüşümünün engellenmesi gerekiyor. O da enfeksiyonun tedavisi. Burada iki temel ilke var: Bir erken tanı; enfeksiyonun erken tanısı! İkincisi, zamanında uygun antimikrobiyal tedavi. Şimdi erken tanıda enfeksiyon bulgularını iyi bilmek gerekiyor ki tedbirinizi alın. Enfeksiyon odağının saptanması çok önemli. Enfeksiyonun belirti ve bulguları genel anlamda biliniyor; ateş, üşüme, titreme, halsizlik, yorgunluk, genel vücut ağrıları. Bunlar sistemik belirtiler. Ama ateş, üşüme, titreme lokal enfeksiyonlarda olmayabilir. Halsizlik, yorgunluk, genel vücut ağrıları çok nonspesifik. Yani bu klinik belirti ve bulgular gerçekten enfeksiyon açısından özgün değil ama uyarıcı; hastaya dikkat etmeniz gerekli demek.
Enfeksiyonu Erken Saptamak Önemli
Bu sistemik bulgular dışında enfeksiyon kaynağına yönelik de birtakım belirti, bulgular var. Ama belli hastalarda bunları tanımak zor olabilir. Yenidoğanın iletişim problemi olacaktır ve sistemik yanıtı daha fazladır. O yüzden enfeksiyonu erken saptamak zor olabilir. Yaşlıların yanıtı ise daha baskılanmıştır. Demans, mental gelişim problemi varsa hasta kendini ifade edemeyecektir ya da mesela koahlı hastanın öksürük ve balgamı vardır. Bunda erken pnomiyi erken tanımak zor olabilir. Kardiyak hastalığı olanlar diyabet gibi etkenler erken tanıyı zorlaştırabilir.
Enfeksiyon Odağının Saptanması Neden Önemli? Doğru tedaviyi zamanında verebilmemiz için bunun erken daptanması çok önemli… Çünkü üriner enfeksiyon diyorsak üç aşağı beş yukarı etkenler ve bunların da olası antimikrobiyal duyarlılığı belli. Ona yönelik tedaviyi erkenden başlayabilirsiniz. Tedavi başlamadan önce gerekli mikrobiyolojik tetkiklerin gönderilmesi lazım. Çünkü bu tedaviye daha sonra yön verme açısından önemli.
Her enfeksiyonu empirik tedavi etmiyoruz ama hastada sepsis gelişme riski yüksekse o zaman o enfeksiyonu empirik tedavi etmemiz gerekli. Yani bazı hastalar kültür sonucunu bekleyebilir iki, üç gün ama bazıları da bekleyemez. Onun için bu klinik belirti ve bulguları ve hastanın özelliklerini konakçının özelliklerini iyi bilmek gerekli. Tabi mikrobiyolojik tetkikleri alıp göndermek bir şey ama onların sonucunu yorumlamak başka şey…
Antibiyotik Şart mı?
Mikroorganizmalar canlı yaratıklardır ve her canlının en temel gereksinimi sağ kalımdır. Ortama ne kadar adapte oluyorsa o kadar yaşar ve mikroorganizmalar da gerçekten uzun süre yaşar. Bu konuda bizimle yarışırlar. Alexander Fleming 1928 yılında penisilini buldu ve yaşadığı dönemde şunu söyledi: ‘Kendi kendini tedavi etmenin en kötü sonucu ilacın düşük dozda kullanılması; böylelikle enfeksiyon temizlenmez, mikroplar penisiline direnmek üzere eğitilir.’ Penisilini buldu ve adam daha ölmeden direnç geliştiğini gördü.
Reçeteleme öncesinde bazı sorulara yanıt vermelisiniz: Bir antibiyotik şart mı? Viral enfeksiyonlara vermeyin! Kendiliğinden düzelecek bakteriyel enfeksiyonlara veya seyrini etkilemeyecek bakteri enfeksiyonlarına antibiyotik vermeyin. Eğer antibiyotik vermeniz gerekiyorsa hangi antibiyotik hangi dozda ve sıklıkta, hangi yolla ve ne kadar süreyle verilmeli? Sepsisi en azından bir yere kadar önleyebiliriz diyorum.”
Hemşirelik Hizmeti Yönüyle Sepsis
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Hemşire Müdürü Dr. Hümeyra Zengin hemşirelik hizmeti yönüyle sepsisi şöyle anlattı:
“Deneyimli hemşireler hastadaki herhangi bir bulguyu, farklılaşmayı hemen tanımlayabilir ve doktora bu yönde bilgi verip hemen bir yanıtı başlatabilir. Hemşirelerin bilgi düzeylerinin bu konuda yüksek olduğu ancak yönetim konusunda eksik kaldıkları yönünde araştırma bulguları mevcut…
Biz hemşireler olarak sepsisin öncesinde, sırasında ve sonrasında varız. Öncesinde sepsisi önlemeye yönelik birçok noktada etkili olabiliriz. İnfeksiyon kontrol kurallarına uyum ki bence aşılama ilk sırada ve hastane içerisinde aşılama programlarında etkin rol alabiliriz. Bu uyumu artırmada çalışmalar yapabiliriz. Yaşam bulgularının takibi konularında çok ciddi bilgi ve beceriye sahip olmamız gerekli. Monitörizasyon ve intravasküler erişim ki bunların detaylarını zaten çok net biliyoruz. Klasik hemşirelik uygulamalarımız bunlar. Oksijen tedavilerinde son yıllarda çok yüksek akımlı oksijen tedavileri ve noninvaziv uygulamalar oldukça gelişti. Beslenme takibi önemli. Ailelerin bilgilendirilmesi, palyatif destek ve bu konuda ailelere eğitim verilmesi son derece önemli. Bazı hastaların ekonomik ve sosyal seviyeleri çok düşük. Bu konuda tarama yapıp ilgili yerlere yönlendirmek, taburculuk eğitimi ve yine taburculuk sonrası izlemde ciddi rolümüz olduğunu düşünüyorum.
Hemşire Başına Düşen Hasta Sayısı
Bence bizi en çok ilgilendiren şey hemşire başına düşen hasta sayısı ve iş yükünün fazla olması. Dünya artık şu şekilde hemşire planlıyor: Hasta bağımlılıklarına göre, hastaların sayısının arttığı dönemlere göre ya da hastanın bakım ağırlığına göre, tedavilerinin yoğunluğuna göre hemşire planlıyor. Biz şu anda yalnızca yatak başına hemşire planlıyoruz ve bu şekilde istihdam alabiliyoruz. Dolayısıyla bizde hemşire az; keşke daha fazla olabilse ve daha iyi bakım verebilsek.
Biz akreditasyonda birlikte çalışabilmeyi öğrendik. Yıllarca da birlikte çalışarak zorlukların üstesinden nasıl gelebileceğimizi öğrendik. Dolayısıyla sepsis multidisipliner yaklaşım gerektiriyor. Bu bir fırsat ve bu bizde var.”
Acil Serviste Sepsis Yönetimi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Başhekimi ve Acil Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Bülent Erbil acil serviste sepsisi şöyle anlattı:
“Acil serviste sepsis yönetimi bizim için çok kıymetli çünkü hastaların ilk başvuru alanları burası. Hastaların yüzde 80’e yakınının acil servise başvurusu mevcut. Sepsis, hastanenin yüksek maliyete neden olan hasta gruplarıdır. İşin kötü tarafı tıbbi acil bir durum ve buna hemen müdahale etmemiz lazım. Önlenebilir bir durum olduğunu da biliyoruz.
Sepsisi tanıma konusunda farkındalığımız az bu farkındalığı artırmamız lazım. Septik şok hastalarımızın bakımı karmaşık ve ilk saatler çok önemli. Bu saatlerinde hastaya ilk müdahale acil tıp hekimleri tarafından yapılmalı. Her enfeksiyon sepsis değildir. Her şok da sepsis değildir bunları ayırt edebilmemiz lazım. Açıklanamayan bir şok varsa sepsisi düşünün. Çünkü yüzde 40 oranında daha fazla görülüyor. ”
Küçük Çocuklar Küçük Erişkinler Değillerdir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı ve Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Selman Kesici çocuk hastada sepsise ilişkin şunları kaydetti:
“Pediatride çok sık söylenen bir söz vardır: ‘Küçük çocuklar küçük erişkinler değillerdir’ denir. Gerçekten sepsiste de çocuklar biraz daha farklıdır. Mortalite ile sonuçlanan sepsis hastalarının birçok kısmı özellikle 5 yaş altı çocuklardan oluşuyor. İzolasyon önlemleri, enfeksiyon kontrol önlemleri, ve antibiyotikler düşünüldüğünde aslında diğer hastalıklara göre tedavisi daha basit ama hızla tanındığı zaman!
Bir enfeksiyonun sonucunda ortaya çıkan kontrolsüz bir immün cevapla sepsis oluşuyor ve organ yetmezliği eşlik ederse buna ağır sepsis diyoruz. Eğer organ yetmezliklerinden biri kardiyovasküler sistemse buna septik şok diyoruz ve sonuçta ölüme sebep oluyor. Gerçekten toplumsal olarak çok önemli bir hastalık ve çok fazla sayıda hasta oluyor. Hastaların yüzde 45’i 5 yaşın altında ve vakaların yüzde 8’i çocuk acillerde atlanıyor. Çocuk hastalar çok daha silik bulgularla, çok daha fizyolojik olabilecek bulgularla size gelebiliyorlar.
Çocuklara Tanı Koymak Çok Zor
Dünya Sağlık Örgütüne göre 5 yaş altındaki çocuklar sepsis dışında neredeyse ölmüyor! Yüzde 10’u yaralanmalar ve konjenital anomaliler nedeniyle ölüyor. O yüzden çocuklarda sepsisin tanınması, engellenmesi ve tedavisi çok önemli.
Hastanelerin yoğun bakımlarında en önemli ölüm sebebi sepsis! Yoğun bakımlarda sepsis dışında hasta kaybetmiyoruz. Ancak çok majör travmayla gelmiş hastaları, evet onları, kaybediyoruz, beyin ölümü oluyor ama onun dışında kronik hastalarımız, servislerden devraldığımız hastalar, altta yatan hastalığı olan çocuklar, sepsis dışında başka nedenden ölmüyorlar.
Çocuklarda Şoku Tanımak Çok Değerli
Sepsis neden öldürüyor neden şoka sokuyor? Hastalar şoka girdiği zamanda dokulara oksijen sunamıyoruz oysa bu bizim yaşam formülümüz, dokulara oksijen gitmezse hasta ölüyor. Şoku çocuklarda tanımak çok değerli; tetikte olmak adına şokta değilse bile hasta şokta gibi davranmanızı öneririm. O altın dakikalar, saatler içerisinde hasta sepsise organ yetmezliğine doğru ilerliyor ne yazık ki!
Peki nasıl önleyebiliriz? Evet, aşılar çok önemli, yine temiz suya ulaşmak, el hijyenini sağlamak özellikle hastane enfeksiyonlarından korumak için güvenli bir ortamda doğum yaptırmak ve toplumda bununla ilgili farkındalık oluşturulması önemli. El hijyeni hem toplumda hem de hastanede çok önemli. El hijyeni konusunda obsesif olduğumu ifade etmeliyim, çünkü kendimizden dolayı insanları hasta edebiliyoruz.
Mülteciler Çok Ciddi Risk Altında
Ben 3 yıl Sami Ulus Çocuk Hastanesinde zorunlu hizmet yaptım. Tecrübelerimi paylaşmak isterim; Hastaneye yatan hastaların yüzde 30’u mülteci hastaydı ama ölen hastaların yüzde 60’ı mülteciydi. Hayatımda hiç donan çocuk görmemiştim, arrest gelen çocuk görmemiştim ki bunlar Ankara’da yaşandı. Gelen çocuk Güvenpark’ta donmuştu. 2 gün çadırda tutup üçüncü gün getirmişlerdi. Vücut ısısını 24 saat sonra 33 buçuk derecede ölçebilmiştik. Hayatımda öyle komplikasyon görmedim. O açıdan mülteciler çok ciddi risk altında ve 2017 yılında yatırdığımız 160 hastanın 120’sinin kimliği yoktu. Yani sistemde yok bu çocuklar. Siz hiçbir şey yapmasanız, öldükleri bile belli değil. Bir gücüm olsa savaşları durdurmak isterdim.”
