Acıbadem Üniversitesi Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Haluk Özsarı, moderasyonunu üstlendiği, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) sorunlarına ilişkin çözüm önerilerinden oluşan ortak akıl çalıştayı raporunu Ankara’da düzenlenen 8. Sağlık Zirvesinde açıkladı. 49 katılımcıyla 5 saate yakın bir çalıştay sonucu ortaya çıkan rapor şöyle:
“Sorunları 5 ana başlıkta belirledik; sağlık finansman kaynağı için devletin karar vermemesi, SUT kaynaklı sorunlar, sözleşme kaynaklı sorunlar, veri paylaşımı kısıtlamaları, sigorta şirketlerinin onay sorunları.
Finansman Kaynağı
Finansman kaynağı için devletin karar vermemesi konusunu şu alt başlıklarla değerlendirdik: TSS için devlet desteği olmaması, vergi ve prim teşviki mekanizmaları bulunmaması, TSS için asgari teşvik standartları oluşturulamaması, özel sandıkların halen devredilmemiş olması, ödeme gücü olmayanlara yönelik finansman desteği olmaması.
SUT Kaynaklı Sorunlar
Temel teminat paketi kapsamının çok fazla geniş olması; ‘Fark’ sınırlaması; farklı basamak sağlık kuruluşlarına aynı uygulama yapılması; hizmet paketleri (paket kapsamlarının genişliği ve belli aralıklarla güncellenmemesi; paket mantığı ile fiyatlandırma) tedavi sonuçlarına bağlı değerlendirme yapılamaması; fiyatlamada eşlik eden hastalık ve zorluk derecesinin dikkate alınmaması; yıllık sigorta şirketi primlerine karşılık bazen ayda bir bile değişebilen SUT fiyatları.
Sözleşme (Poliçe) Kaynaklı Sorunlar
Kurumsal poliçe ağırlığının gerçek fiyatlandırmayı engellemesi; özel sağlık sigortasının yerini TSS’nin alması; kapsam, fiyat, hedef kitle, malzeme ayrımı olmadan tek tip poliçe kullanımı, özel sğalık sigortasının toplumdaki bilinirliğinin azlığı – tanıtım eksikliği, hizmet sunucu sözleşme türlerinin birbiriyle bağlantılı gibi uygulanması, hibrit poliçe mantığı oluşturulması, tıp turizminde bile TSS gereksiz/yanlış/kötüye kullanımı.
Çözüm Önerileri Neler?
Sağlık finansman kaynağı konusunda, Genel Sağlık Sigortasının (GSS) TSS ile güçlendirilmesi gerekiyor. Nasıl? Cepten sağlık harcamaları kullanılarak ek kaynak ihtiyacı da olmadan ödeme gücü olmayanlara tümüyle devlet desteği sunulmasının yolu açılmalıdır. Uzun vadeli bir iş olabilir ama Fransa bunu yıllardır deniyor ve şu anda toplam nüfusta yüzde 85’lere ulaşmış TSS oranı var. Ülkemizde TSS’nin vergi/stopaj indirimi ve prim teşviki sğalanabilir. Aslında teşvik standartları belirlenebilir ve herkes buna uymak zorunda kalabilir. 5502 ve 5510 Sayılı Yasaların içinde de olan özel sandıkların devri gerçekleştirilebilir. Ödeme gücü olmayan veya sağlık yatırımı bulunmayan bölgelere özel teşvik sunulabilir.
SUT Referansı Terk Edilmeli
SUT Kaynaklı sorunlar da çözümlenmelidir; TSS’de SUT referansı aşamalı olarak terk edilmelidir; hem paket hem de içerik olarak SUT referansı yapılıyor… Bu referansı terk etmemiz gerekiyor. Temel teminat paketi kapsamını gerçekçi hale getirmek gerekiyor. ‘Fark’ sınırlaması kaldırılmalı. Yeniden değerleme oranı gibi yıllık artış yapılmalıdır. Sağlık kuruluşlarının farklı basamaklarına uygun uygulama tanımları geliştirilmeli. Hizmet paketleri gözden geçirilmeli ve belli aralıklarla güncellenmeli. Pilot uygulamalarla tedavi sonuçlarına göre ödemeye geçilmeli (değer temelli ödeme). Tanı ilişkili Grup (DRG) uygulamasına başlanmalı. SUT değişikliklerindeki sıklıkları azaltma, öngörülebilir ve katılımcı olunması gerekiyor.
Kişisel Veriler Paylaşılmalı
Kişisel verilerin korunması kapsamında sağlık sigortası şirketleri veri paylaşımında sıkıntı duyuyorlar; bu verilerin paylaşılması gerekiyor. Sigorta şirketleri onay (provizyon) süreçlerini gözden geçirmeli.
3,3 milyon özel sağlık sigortalının 1,1 milyonunu (yani üçte birini) ilgilendiren yaklaşık 4 – 5 senede o hale gelen bir TSS ile ilgili kısa orta ve uzun dönemde yapılabilecekler bunlar olabilir.
