Doç. Dr. Nusret Fişek önderliğinde hazırlanan 1961 yılında kabul edilen 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin genelini düzenleyen bir ilkeler kanunudur. Kamusal finansmanın sağlandığı eşit ve sürekli, nüfusa göre, bölge tabanlı ekip hizmetini ifade eden sosyalleştirme kapsamında tam gün çalışma, entegre, kademeli, katılımlı hizmet gibi uygulamalar yer aldı
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) Derneğinin 2023 yılı sonunda düzenlenen 25. Ulusal Kongresi dolayısıyla hazırlanan Kongre kitabında yayımlanan makalesinde Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Zafer Öztek, makalesinde “Türkiye Cumhuriyeti’nin Yüzüncü Yılında Sosyalleştirmenin Yerini” anlattı. Prof. Dr. Zafer Öztek, şunları kaydetti:
“224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun bir ilkeler yasasıydı. Bu ilkelerin başlıcalarının ülkemizde ilk kez 1940’lı yıllarda dile getirildiği bilinmelidir. Dr. Behçet Uz, 1946 – 1948 yıllarında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanıydı. Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesiyle ilgili bir plan hazırlamıştı. Bu plan (Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı / Behçet Uz planı) Türkiye için yeni bazı kavramları gündeme getirmişti. Milli Sağlık Planı uygulanamamış olsa da öngördüğü düşüncelerden büyük kısmı ülkemizin sağlık yapılanmasını derinden etkilemiştir. Bu etkiyi Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanununda da görmekteyiz.
Nüfusa göre örgütlenme: İkinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda dünyada sağlık hizmetlerinin nüfusa göre örgütlenmesi yaygın bir anlayış haline gelmişti. Bu yaklaşımı da dikkate alarak Behçet Uz, o dönemde siyasal bölünmeye göre kurulmuş olan hükümet tabipliği modelinin (her ilçede en az bir hükümet tabibi) değiştirilmesi ve hizmetlerin nüfusa göre örgütlenmesini öngörüyor ve 20.000 kişiye (40 köy) bir Sağlık Merkezi kurulmasını öneriyordu.
Köy grupları: Planda sağlık hizmetlerinin en uç noktalara erişebilmesini sağlamak üzere köy ebelerinin hizmet vereceği köy grupları oluşturulması öngörülüyordu.
Ekip hizmeti: Her sağlık merkezinde 2 hekim, bir sağlık memuru, bir ebe ve bir ziyaretçi hemşire ile onar köylük gruplarda çalışacak köy ebesi ve sağlık memurları planlanmıştır Birleştirilmiş hizmet: Sağlık merkezi aslında 10 – 25 kadar yatağı olan bir kırsal hastanedir. Hekimlerden birisi merkezde kalırken diğeri bölgedeki köyleri dolaşıp mobil hizmet verecek, sonra hekimler yer değiştirecektir. Yani hem evde ve ayaktan hem de yatırılarak hasta tedavisi birlikte yapılacaktır.
Hekim eğitimi: Milli Sağlık Planı, her coğrafi bölgede birer tane olmak üzere 7 tıp fakültesi kurulmasını öneriyordu. İlginç olan husus, her tıp fakültesine birer ‘yetimhane’ bağlanması ve buradaki çocukların sağlık personeli olarak yetiştirilmesi önerisidir. Her tıp fakültesinde yer alacak ‘çiftlik’ de fakültenin ve hastanenin besin gereksinmesini karşılayacaktır.
Finansman: O dönemde Türkiye’de sektörleri destekleyen bankalar vardı. Ziraat Bankası tarımı, Etibank madenciliği, Halk Bankası esnafı, Sümerbank sanayi sektörünü desteklerdi. Behçet Uz bunlara benzer şekilde bir Sağlık Bankası kurulmasını öneriyordu. Böylece, kamusal finansmana destek sağlanacak aynı zamanda sağlık sigortacılığı yapılacaktı.
Nüfusu Sınırlayıcı Politika
Sözü edilen plan ekonomik ve çeşitli politik nedenlerle kabul edilmedi ve uygulanmadı, fakat gündeme getirdiği ilkelerin bazıları 1961 yılında çıkartılan 224 Sayılı Kanunda yer almıştır.
27 Mayıs 1960 tarihinde Silahlı Kuvvetlerin yönetime el koyuşundan sonra ülkede bazı yeni düzenlemeler ve değişiklikler oldu. Bunlardan en önemlisi Devlet Planlama Teşkilatı’nın (DPT) kurulmasıdır. Planlama uzmanları, Türkiye’deki nüfus artışı kontrol edilmeden yeterli kalkınma sağlanamayacağını görmüşler ve aşırı doğurganlığın önlenmesi gerektiği görüşünü ileri sürmüşlerdi. Bu görüşten hareketle, 1965 yılında, o güne kadar bir devlet politikası olarak sürdürülen pro-natalist (nüfusu arttırıcı) politikadan vazgeçilerek anti-natalist (nüfusu sınırlayıcı) politikaya geçildi; 1965 yılında Nüfus Planlaması Hakkında Kanun çıkartıldı. Dr. Nusret Fişek öncülüğünde hazırlanan bu kanun, devrim niteliğindedir. Bu dönemde gerçekleştirilen bir diğer önemli iş, o zamanki askeri iktidarın (Milli Birlik Komitesi) bütün bakanlıkların yeniden örgütlenmesini istemesi olmuştur. Sağlık Bakanlığı da bu direktif doğrultusunda o zamanki Müsteşar Doç. Dr. Nusret Fişek önderliğinde bir taslak hazırlamış ve bu taslak 1961 yılında “224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” olarak kabul edilmiştir.
Sosyalleştirmeyi Hazırlayan Etmenler
Bu kanunu tam olarak kavrayabilmek için o dönemdeki sorunları ve sosyalleştirmeyi hazırlayan etmenleri bilmek gerekir.
1. Tedavi ağırlıklı hizmet: 1950 – 1960 yılları arasında Demokrat Parti iktidardaydı. Bu yıllarda Dr. Refik Saydam tarafından önceki yıllarda uygulanan temel ilkelerin bazılarından vazgeçildi. Saydam, koruyucu hizmetlere öncelik vermiş, hastane hizmetlerini yerel kuruluşlara (belediye, özel idare) bırakmıştı. Demokrat Parti döneminde tedavi hizmetlerinin de Sağlık Bakanlığının görevi olması benimsendi. Bunun sonucunda yeni hastaneler yapılmaya başlandı ve bu durum bir hastane furyasına dönüştü.
2. Hastane kargaşası: 1950 – 1960 yılları arasında çok sayıdaki kurum kendi hastanelerini açtı. Bu dönemdeki hastanelerin ve tedavi kuruluşlarının hangi kurumlara ait olduklarını bilmek hastane kargaşasını anlamaya yetecektir:
a) Devlet hastaneleri (Sağlık Bakanlığı)
b) Üniversite hastaneleri
c) Mahalli İdare hastaneleri (Belediye, Özel İdare)
d) SSK hastaneleri
e) Asker hastaneleri
f) Devlet Demiryolları (DDY) hastanesi
g) Polis hastanesi
h) PTT hastanesi
ı) Milli Eğitim Bakanlığı (MEB) hastanesi
i) Kamu İktisadi Kuruluşlarına (KİT) bağlı hastane ve poliklinikler
j) Özel hastaneler
k) Vakıf hastaneleri
l) Azınlık hastaneleri
3. Hastanelerdeki kalabalıklık: Kent merkezlerinde yoğunlaşmış olan hastaneler, yoğun hasta başvurularına cevap veremiyordu. Yatak işgal oranları düşük olduğu halde, poliklinikleri kalabalıktı. Hastaneler kapasitelerinin üzerinde hasta başvurusuyla karşılaşmış, hastane ve uzman hekim gerektirmeyecek sağlık sorunlarıyla meşgul edilmiş, hekimler fazla sayıdaki hastaya bakabilmek için hastalarına gereken muayene süresini ayıramamıştır. Hekimler kesin tanı koyabilme olanaklarından yoksun olduklarından, ihtimali tanılarla (ön tanılarla) hastalarını tedavi etmek durumunda kalmışlardır. Bu da polifarmasiye, yani gereksiz yere çok ve çeşitli ilaç kullanımına yol açmıştır. Hastanelerde uzmanlar, uzmanlıklarının gerektirdiği hastalardan çok, pratisyen hekimlerce teşhis ve tedavi edilebilecek hastalarla uğraşıyorlardı. Üstelik yalnızca hastalarını tedavi etmekle yetiniyor, bu kişilerin aileleri ve çevreleri ile ilgilenmeyi kendi görevlerinden saymıyorlardı. Bu davranışlarında da haksız sayılmazlardı, çünkü onların görev alanları hastane içiydi. Hastane dışındaki sağlık hizmetleri onların uzmanlıkları ve görevlerinin dışında kalıyordu. Fakat çok önemli olan bu hizmetler yerine getirilmediği için, hastalıkların kontrolünde güçlükler vardı.
4. Halkın ve yöneticilerin sağlık hizmeti algısı: Tedavi hizmetlerinin öncelikli olarak verildiği yerlerde sağlık çalışanları ve yöneticiler arasında, asıl işlevlerinin tedavi edici hizmetler olduğu gibi yanlış bir kanıya sahip olurlar. Halkın büyük bir bölümü de aynı görüştedir. Onlar da sağlık hizmetleri denildiğinde, tedavi kuruluşlarını, özellikle, hastaneleri düşünürler. En basit yakınmalarında dahi, hastanelere başvurmayı doğal sayarlar. 1950’li yıllarda bu algılama en üst düzeydeydi. Gerek sağlık çalışanları ve yöneticiler gerekse halk arasında sağlık hizmetleri ile tedavi hizmetleri eşanlama geliyordu, koruyucu hizmetler ve birinci basamak hizmetleri göz ardı ediliyordu.
5. Kırsal bölgelerin ihmal edilmişliği: Özellikle kırsal yerlerdeki halk, sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamıyordu. Kırsal bölgelerde az sayıda bulunan hekimler uzmanlaşmak üzere kentlerdeki hastanelere yönelmişlerdi. Hizmetlerin sunuluşunda, kentlerde yaşayanların lehine bir adaletsizlik söz konusuydu.
6. İyi işletilemeyen hükümet tabipliği: Hükümet tabiplikleri geliştirilememişti. Siyasi bölünmeye paralel olarak örgütlenmiş olan bu model, koruyucu hizmetleri gerektiği gibi yürütemiyordu. Buralarda, sağlık ekibi kavramı yerleştirilememişti. Zaman içinde, hükümet tabiplerinin hemen bütün işlevleri adli hekimlik ve bazı aşıların okullarda yapılmasına indirgenmişti. Zamanlarının büyük bölümünü, resmi yazışmalara, bürokratik işlemlere ayırır olmuşlardı.
7. Pahalı sağlık hizmeti: Hastane hizmetleri pahalıydı ve hastalar, kentlerdeki hastanelere erişebilmek için uzun yolculuklar ve harcamalar yapmak zorunda kalıyorlardı. Gelmeleri geciktiği için, hastalıklarının tanısı ve tedavisi de gecikiyordu. Kısaca, zaten sayıları az olan hastaneler pahalı ve verimsiz çalışmaktaydılar.
8. Koruyucu hizmetlerde verimsizlik: Bütün bu olumsuzluklar içinde başta aşılama hizmetleri, gebelerin ve çocukların izlenmesi, doğumların sağlık personeli tarafından yaptırılması, gıda kontrolü gibi koruyucu hizmetler verimsizdi.
9. Nüfus politikasındaki uygunsuzluk: Doğum kontrolu ve kürtaj uygulamalarının yasak oluşu özellikle kadınların ve çocukların sağlıklarını olumsuz olarak etkiliyordu.
10. Toplumun sağlık düzeyinin düşüklüğü: Bütün bu olumsuzluklar sonucunda toplumun sağlık düzeyi uygar toplumların çok gerisindeydi. Bebek ölüm hızının o dönemlerde binde 250 dolayında olduğu, doğumda beklenen yaşam süresinin 50 – 55 yıl kadar olduğu tahmin ediliyordu. Bu manzara, çağdaş sağlık örgütlenmesi ilkelerine uymuyordu. Bu modelle, halkın sağlık düzeyini daha yükseltmek mümkün görünmüyordu. İşte, Milli Birlik Komitesinin bütün bakanlıkların (bu arada Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının) yeniden örgütlenmesi direktifini vermesi bu durumun düzeltilmesi için bir fırsat oldu. Kuşkusuz, o sırada Bakanlık Müsteşarının Dr. Nusret Fişek olması ülkemiz için bir şanstı.
“Sosyalleştirme, yani sağlık hizmetlerinin toplumsallaştırılması, toplum için var edilmesi, aynı zamanda hizmetlerin toplumla birlikte planlanıp yürütülmesi ilkeleri 224 sayılı yasanın en belirgin özelliğidir”
1961 Anayasası ve Sosyalleştirme Terimi
Milli Birlik Komitesinin gerçekleştirdiği en önemli iş 1961 yılında yeni bir Anayasanın çıkartılmasıdır. Bu Anayasanın temel niteliği insan haklarını öncelikleyen, insanı merkeze alan, ‘vatandaş dostu’ olmasıdır. O nedenle 1961 Anayasası ‘sosyal hukuk devleti’ (Madde 2) ilkesinin temel alındığı bir metindir ve devleti insan haklarını kollamakla görevlendirmiştir (Madde 10); bu haklardan birisi de ‘sağlıklı yaşama hakkı’dır (Madde 49). Yani, 1961 Anayasası devletin toplum için var olduğunu, sosyal yaşamı korumanın, kollamanın ve geliştirmenin Türkiye Cumhuriyeti’nin en temel görevi olduğunu tanımlar. İşte, bu Anayasanın ülkeye getirdiği anlayışa uygun olarak 1961 yılında kabul edilen yasanın adının da sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri olması çok doğal bir sonuçtur. Sosyalleştirme, yani sağlık hizmetlerinin toplumsallaştırılması, toplum için var edilmesi, aynı zamanda hizmetlerin toplumla birlikte planlanıp yürütülmesi ilkeleri 224 sayılı yasanın en belirgin özelliğidir.
Sosyalleştirme Modelinin Ülkeye Yayılması
224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, 5 Ocak 1961 günü, Milli Birlik Komitesi tarafından kabul edildi ve yasalaştı. Aynı gün gece yarısı, askeri hükümet bir yasa daha kabul ettikten sonra görevi sivil hükümete devretti. 1961 yılında yasası kabul edilen ve 1963 yılında Muş ilinde başlatıldı. Aslında kanunda bu yeni sistemin 15 yıl içinde bütün ülkeye yayılacağı hükmü vardı. Bu olmayınca, süre 5 yıl daha uzatıldı. Böylece, yeni sistemin 1981 yılına kadar ülkeye yayılması gerekirdi. Bu da olamadı, üstelik kanunun süresinin uzatılması bir yılı aşkın bir süre ihmal edildi. Kanun 1982 yılında bir 5 yıl daha uzatılmak zorunda kalındı ve sosyalleştirme modelinin ülkeye yayılması kanunun çıkmasından 22 yıl sonra, 1983 yılında (1 Ocak 1984 itibariyle) gerçekleştirilebildi.
Sosyalleştirmenin İlkeleri
Söz konusu kanun, yalnızca sağlık hizmetlerini örgütleyen bir kanun değildir. Bu kanun, Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin genelini düzenleyen bir ilkeler kanunudur. Bu kanunda yer alan ilkelerin hemen hepsi, kabulünden 17 yıl sonra, 1978 yılında Alma-Ata’da toplanan Temel Sağlık Hizmetleri Konferansında bütün ülkeler tarafından benimsenmiştir. Kanunda yer alan ilkeler şunlardır:
1. Eşit ve sürekli hizmet: Sağlık hizmeti almak bir insan hakkıdır. Dolayısıyla, herkese, her zaman ve her yerde verilmelidir. Bu ilkenin gereği olarak sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması içinde, halkın yaşadığı en uç noktadaki köy ve mezralara kadar ulaşabilecek bir hizmet ağı kurulması öngörülmüştür.
2. Nüfusa göre hizmet: Önceki örgütlenme modelinde (hükümet tabipliği) ilçe kriteri esas alınmıştı. Oysa sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri nüfus kriterine göre örgütlenmiştir. Yasaya göre, her 5-10.000 kişi için bir sağlık ocağı, bölgedeki köylerde ya da mahallelerde ise yaklaşık her 2.500 kişi için bir sağlık evi kurulacaktır.
3. Bölge tabanlı hizmet: Sağlık ocakları tanımlanmış (sınırları belirlenmiş) bölgede yaşayan halkın sağlığından sorumludur. Bir başka deyişle, sağlık ocağı hekimi ve diğer çalışanlar, yalnızca kendilerine başvuran kişilere bakmakla kalmayacak, bölgedeki halkın sağlık düzeyinin geliştirilmesi için programlar geliştirecek hem sağlıklı hem de hasta olan herkese sağlık hizmeti vereceklerdir.
4. Ekip hizmeti: Sağlık hizmetleri hiçbir meslek grubunun tek başına verebileceği hizmetler değildir. Bu hizmetler, ancak bir ekip tarafından yürütülebilir. Ekip, bilgileri, becerileri, yetkileri ve sorumlulukları yönünden birbirlerini tamamlayarak, aynı amaç için birlikte çalışan farklı meslek mensupları olarak tanımlanabilir.
5. Tam gün çalışma: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modelinde personel tam gün esasına göre çalışacak, bunun karşılığında bazı ek ücretler alacaktı. Ancak, vatandaşlar isterlerse serbest çalışan hekimlerden de hizmet alabileceklerdi.
6. Entegre hizmet: Koruyucu ve iyileştirici bütün hizmetler aynı birim tarafından (sağlık ocağı) verilir. Bu tür hizmete entegre (birleştirilmiş) hizmet denir.
7. Kademeli hizmet: Sağlık ocakları hastanelerin önünde birer filtre ya da triyaj görevi görecektir. Sosyalleştirmenin belki de en önemli ilkesi hasta sevk zinciridir.
8. Hizmet içi eğitim: Sağlık ocaklarının bulunduğu bölgedeki hastanenin uzmanları bir program çerçevesinde haftanın belirli günlerinde sağlık ocaklarını ziyaret ederek ocak tabibi ile hasta muayene ederler. Bunun amacı ocak hekiminin sürekli eğitimine katkı vermektir.
9. Katılımlı hizmet: Halk, sağlık hizmetlerini benimser ve ona sahip çıkarsa, başarı artar. Bu nedenle, hizmetlerin planlanması ve uygulanması aşamalarında o hizmetleri alacak kişilerle ilişki kurmak ve onları karar mekanizmasına katmak esastır. Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri modeli içinde bu işlemin her sağlık ocağında kurulması gereken sağlık ocağı sağlık kurulu aracılığı ile yapılması bir yönetmelikle belirlenmiştir. Bu kurulda toplum liderleri olan muhtarlar, imamlar, okul müdürleri, belediye başkanları vardır. Kurulun 3 ayda bir toplanıp bölgedeki sağlık hizmetleri hakkında kararlar alması beklenir. Ancak, bu sistemin düzgün bir şekilde çalıştırılamaması kaçırılmış bir fırsattır.
10. Kamusal finansman: Yasaya göre sağlık ocaklarındaki hizmetler devlet bütçesi tarafından finanse edilecektir ve ücretsizdir. Bazı hayat kurtarıcı ilaçlar da ücretsizdir (bebekler için antibiyotikler dahil). Eğer, hastalar sağlık ocaklarından hastaneye sevk edilirse, hastane hizmetleri de ücretsiz verilecektir. Ama, hastalar sağlık ocaklarından sevk edilmeden doğrudan hastanelere başvurduklarında hastane giderlerini ödemek durumunda olacaklardı. (Not: Aslında Dr. Fişek, prime dayalı bir sigorta modelini de alternatif olarak sunmuş, fakat Maliye Bakanlığı bu öneriyi kabul etmemiştir.)
11. Tek elden yönetim: Yasaya göre parçalı bir görünüm içinde olan bütün sağlık kuruluşları tek elden (Sağlık Bakanlığı) planlanacak, işletilecek ve denetlenecekti. Ancak, bu ilkenin uygulanması gecikmeli olarak 2005 yılında sağlanabildi.
12. İl içinde bütünlük: Kanuna göre illerde ilçe sınırları dikkate alınmadan sağlık grup başkanlıkları kurulacak ve sağlık ocakları idari yönden buralara bağlı olacaktı. Böylece sosyalleştirilen yerlerde il idaresi kanunu uyarınca sağlık hizmetlerinden sorumlu olan kaymakamlar devre dışı kalacak, il içindeki sağlık kuruluşları il sağlık müdürlüğüne ve dolayısıyla il valisine karşı sorumlu olacaklardı.
“Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulamalarının başladığı yıllarda bebek ölüm hızı binde 208 gibi çok yüksek düzeydeydi, ana ölüm hızı yüz binde 250, toplam doğurganlık hızı 6.1 idi. Bu hızlar 2008 yılında sırasıyla binde 18, yüz binde 38 ve 2.1’e kadar düşürülmüştü”
Sosyalleştirme Başarılı Oldu Mu?
Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulamalarının çok başarılı olduğu gerek üniversitelerin eğitim ve araştırma bölgelerindeki değerlendirmelerden, gerekse illerdeki çalışmalardan anlaşılmış, toplumun sağlık düzeyinin gelişmesine son derece olumlu katkılar yaptığı çok sayıdaki araştırmayla kanıtlanmıştır. Örneğin, uygulamanın başladığı yıllarda bebek ölüm hızı binde 208 gibi çok yüksek düzeydeydi, ana ölüm hızı yüz binde 250, toplam doğurganlık hızı 6.1 idi. Bu hızlar 2008 yılında sırasıyla binde 18, yüz binde 38 ve 2.1’e kadar düşürülmüştü.
Karşılaşılan Güçlükler
Bu olumlu gelişmelere karşın, bu hizmetlerin, ilk uygulandığı andan itibaren birçok güçlükle karşı karşıya olduğu da bir gerçekti. Bu sorunlardan önde gelenleri şöyle özetlenebilir:
• Yasa tasarısının hızla ve kamuda tartışılmadan kabul edilmiş olması (özellikle finansman konusundaki hükümler),
• Yöneticilerin sosyalleştirilmiş sağlık hizmeti modelini kavrayamaması (1960’lı yıllarda Sağlık Bakanları bile kanunun iptalini istemişlerdir),
• Sadece sağlık ocaklarını düzenleyen bir yasa olarak algılanması,
• Uygulamanın Doğu Anadolu’dan başlatılması ve uzun süre bu bölge dışında uygulanmaması,
• Muş ili uygulamalarının değerlendirilmemesi,
• Devlet Planlama Teşkilatından gerekli yatırım önceliklerinin sağlanamaması,
• Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri modeli içinde yer almaması gerektiği halde dikey örgütlenme kuruluşlarının (AÇS –AP merkezi gibi) kaldırılamaması,
• Sağlık ocaklarının teknik altyapısının geliştirilememesi,
• Kent tipi sağlık ocağı modelinin tam olarak geliştirilememesi, (1960 yılında nüfusun %68,1’i kırsalda, % 31,9’u kentlerde yaşamaktaydı)
• Sağlık ocağı hekimlerinin niteliklerinin halk tarafından yetersiz gibi algılanması,
• Sevk zincirinin etkili biçimde işletilememesi,
• Doğrudan hastanelere başvuruları sınırlamaya karşı halkın memnuniyetsizliği,
• Eğitim bölgelerinin yeterince kurulup desteklenememesi,
• Yeterli ve sürekli politik kararlılığın olmaması, politik baskılar,
• Sosyalleştirme terimine duyulan tepki (sosyalizm ile karıştırılması),
• Toplum katılımının sağlanamaması.
Dünya Bankası Kredisi ve Aile Hekimliği Sistemi
Bu iki yolla olabilirdi: (a) mevcut sistemi rehabilite etmek; (b) yeni bir model oluşturmak. Zamanın hükümeti ikinci yolu seçti. Sağlık reformu olarak nitelendirilen bir girişim çerçevesinde 24 Kasım 2004 tarihinde 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun kabul edildi. Türkiye’nin bu noktaya gelmesinde dünyadaki iki faktörün de önemli rol oynadığı söylenebilir:
Sağlık sektörü dünyada, enerji (petrol) ve silah sektörünün ardından en çok paranın döndüğü üçüncü büyük sektördür. Bu gerçekten hareketle, Dünya Bankası, 1978 yılında Sağlık ve Beslenme (Health and Nutrition Department) adı altında bir birim oluşturdu. Bunu izleyen yıllarda Dünya Bankası bütün ülkelerde sağlık hizmetlerini değerlendirme (health sector review) önerisinde bulundu. Birçok ülke Banka tarafından finanse edilen bu değerlendirme araştırmasını yaptı. Bundan sonraki adımda, ülkelerde kongreler düzenlenerek araştırma sonuçları değerlendirildi, ülkedeki sağlık düzeyi ve sorunlar tartışıldı. Ülkelerin hemen hepsinde ciddi sorunlar olduğu saptandı. Bu sorunların çözümü için uzun vadeli ve düşük faizli krediler vermeyi öneren Dünya Bankası, bu kredinin verilebilmesi için iki koşul öne sürdü:
1. Aile hekimliği sisteminin kurulması
2. Sağlık sigortacılığının başlatılması
2001 yılında kurulan Adalet ve Kalkınma Partisi programına aile hekimliği ve genel sağlık sigortası konularını dahil etti ve sonunda 2004 yılında 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun kabul edildi.
Hekim Seçme Özgürlüğü ve Performans Sistemi
2013 yılında hekim seçme özgürlüğü adı altında kişilerin birinci basamaktan sevk edilmeksizin arzu ettikleri hekime ve kuruluşa doğrudan başvurabilecekleri bir uygulama başlatıldı; bu sistem performans uygulamasıyla desteklendi. Böylece, sağlıkta basamaklı sisteme son veridi ve hastane hizmetleri yeniden sağlık hizmetlerinin merkezine alındı.
“Halk sağlığı uzmanları olarak bize düşen sorumluluk mevcut aile hekimliği sistemini bilimsel yöntemlerle değerlendirmek, akılcı öneriler geliştirmek ve gerçekleştirilmeleri için her kademede lobicilik dahil girişimler yapmaktır”
“Günümüzden 60 yıl önceki koşullarla şimdiki koşullar eşit değil. O nedenle, 1960’lı yıllara dönerek sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine yeniden başlamak akılcı olamaz. Ama, sosyalleştirmenin benimsediği ilkeler günümüz koşullarına uyarlanarak gerçekçi ve uygulanabilir bir düzenleme yapılabilir”
Gerçekçi, Evrensel ve Çağdaş İlkeler
Günümüzden 60 yıl önceki koşullarla şimdiki koşullar eşit değil. O nedenle, 1960’lı yıllara dönerek sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine yeniden başlamak akılcı olamaz. Ama, sosyalleştirmenin benimsediği ilkeler günümüz koşullarına uyarlanarak gerçekçi ve uygulanabilir bir düzenleme yapılabilir.
Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine ilişkin ilkeler o kadar gerçekçi, evrensel ve çağdaş ki, bu ilkelerden dönmek hiç de akılcı değil. Günümüzde kısmen de olsa göz ardı edilmiş olan bu ilkelere dönüleceği yönündeki umutlar devam ediyor. Halk sağlığı uzmanları olarak bize düşen sorumluluk mevcut aile hekimliği sistemini bilimsel yöntemlerle değerlendirmek, akılcı öneriler geliştirmek ve gerçekleştirilmeleri için her kademede lobicilik dahil girişimler yapmaktır.”
