Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modeli

“Özel hastanelerde müracaat başına ortalama maliyet devlet hastanelerine göre, 2019 yılında %243, 2020’de %253 ve 2021 yılda da %255 daha fazladır”

TTB’nin yayımladığı Toplum ve Hekim dergisinin Mayıs-Haziran 2023 sayısında yer alan ve Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu tarafından hazırlanan “AKP’li Yıllarda Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı: Neoliberal Kamu Sağlık Sigortası Modeli” başlıklı dosyada öne çıkan hususları, klinikiletişim okurları için derledik.

Makale; altı başlık altında neoliberal kapitalizm, sağlıkta reform programı, sağlık hizmetlerinin finansman modelleri, toplam ve cari sağlık harcamaları ile genel sağlık sigortası fon gelir ve giderleri ile AKP hükümetlerinin özel hastanelerle Sosyal Güvenlik Kurumu üzerinden kurduğu ilişki biçimi sayısal verilere dayalı olarak değerlendirilmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansmanında kişilerin payı yıllar içinde düzenli olarak artarken, devletin payı azalmaktadır.

Sağlık Sistemlerinin Dört Temel Bileşeni

Sağlık sistemleri genel olarak emek gücü, örgütlenme, hizmet sunumu ve finansman başta olmak üzere, dört temel başlık altında incelenmektedir. Diğer bir ifadeyle, sağlık sistemleri dört temel bileşenden oluşmaktadır. Bu dört bileşenin her biri ayrıca yapısal özelliklerine göre kendi içinde de alt gruplara ayrılmaktadır. Örneğin sağlık hizmetlerinin finansmanında, gerçekleştirilen sağlık harcamalarının kaynağı dikkate alındığında, üç farklı modelin varlığı görülmektedir.

Sağlık hizmetlerinin finansmanı için herhangi bir biçimde kaynak ayrılmayıp, kişilerin kendileri ta­rafından karşılanması “Kaynak Yok” olarak adlandırılmaktadır. Bu finansman modelinde yurttaşların, kullandıkları her bir hizmet karşılığında ceplerinden harcama yapması zorunludur. Ve ancak, satın alabildikleri kadar sağlık hizmetine ulaşabilmektedirler.

İkincisi, “Genel Bütçe”dir. Beveridge modeli olarak da adlandırılmaktadır. Sağlık risklerinin kolektif riskler olarak kabulünün de bir sonucu olarak, sağlık hizmetlerinin finansmanı hükümet ve/veya yerel yönetimler aracılığı ile genel bütçeden, doğrudan devlet tarafından karşılanır.

Üçüncüsü ise “Sağlık Sigortası”dır. Sağlık sigortası, gelecekteki sağlık risklerine karşı bir ön ödeme planıdır. Kamu ve özel sağlık sigortası olmak üzere, birbirinden farklı iki tipi vardır.

“Kamu sosyal güvenlik kurumları, tedavi harcama giderlerinin 2004 yılında %12.6’sı ile özel hastanelerden sağlık hizmeti satın alırken, 2009 yılında %30.9’u, 2015 yılında %23.9’u, 2021’de %19,6’sı ve 2022 yılında da %17,9’u ile tedavi edici sağlık hizmeti satın almıştır”

Kamu Sağlık Sigortası

Birincisi, ilk kez 19. yüzyılda uygulanmaya başlayan, tedavi edici sağlık hizmetlerinin ve finansmanının kısmen de olsa kamusallaşmasını sağlayan “kamu sağlık sigortası”dır. Bismarck Modeli olarak da bilinen bu modelde sigortalılık, genellikle toplumun belirli bir gelir düzeyinin altında olanları için zorunludur. Düzenli aylık geliri olanları (çalışanları) ve onların ailelerini (bakmakla yükümlü oldukları kişileri) kapsar. Gelire orantılı (düşük maaşı/ücreti olan az, yüksek maaşı/ücreti olan fazla) prim ödenir ve prim miktarı sağlık riskleriyle ilişkisizdir. Başka bir ifadeyle, sigortalıların ücretlerinden/maaşlarından kesilen primin miktarına bakılmaksızın, kamu sigorta kapsamındaki herkes ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler sunulmakta/sigortanın kapsamında olan bütün hizmetlerden yararlanabilir. Sağlık hizmeti kamu sigorta kurumunun kendisi tarafından sunulabilir (direkt sistem), kurum sağlık hizmetini satın alabilir (indirekt sistem) ya da hem sağlık hizmeti üretip hem de sağlık hizmetini üreten kamu ya/ya da özel sağlık kuruluşlarından satın alabilir (karma sistem). Kişi çalıştığı-primi kesildiği (ödediği) sürece sağlık hizmeti kapsamındadır. Örneğin, Türkiye’de Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), kamu sigortası kapsamındaki hak sahiplerine, 2005 yılında hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredilene kadar, hem kendi hastanelerinde (direkt sistem) sağlık hizmetini ken­disi üreterek (direkt sistem) hem de Sağlık Bakanlığı, devlet üniversitesi ya da özel hastanelerden ve görüntüleme merkezlerinden hizmet satın alarak (indirekt sistem) her iki biçimde hizmet sunmuştur. Kamu sağlık sigortası modelinde çalışma dönemi sonunda emeklilik hakkı kazananlar, genellikle bu dönemde prim ödemeden kapsamda kalır ve hizmetten yararlanır. Bu modelde, çoğu zaman devlet de sağlık için oluşturulan bu fona genel bütçeden düzenli katılımda bulunmaktadır.

Özel Sağlık Sigortası

Özel sağlık sigortasında ise yalnızca sigortalanan prim öder. Özel sağlık sigortasında, kamu sağlık sigortasında olduğu gibi, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin herhangi bir hakkı bu­lunmaz. Her birinin ayrı ayrı sigortalanması gerekir. Ayrıca, özel sağlık sigorta modelinde prim miktarı sağlık risklerine göre belirlenir ki bu uygulama aktüeryal sistem olarak adlandırılmaktadır. Sigorta kapsamına alınacak sağlık risklerinin kapsamı arttıkça, sigortalının ödeyeceği prim miktarı da artar. Prim miktarı, sigorta yaptıracak kişinin demografik ve sağlık özelliklerine (yaş, hastalık durumu vb.) göre farklılık gösterir. Hastalanma riski yüksek olanlar (hizmetten daha fazla-daha sık yararlanma potansiyeli taşıdıkları gerekçesiyle) diğerlerinden yüksek prim öder. Fon yönetimi, diğer bir ifadeyle, sağlık sigorta şirketleri özeldir ve sigortalıları için özel ya da kamu sağlık kuruluşlarından hizmet satın alır. Sigortalı ile fon yönetimi (sağlık sigorta şirketi) arasındaki sözleşme genellikle bir yıl ile sınırlıdır. Sözleşmenin süresi bittiğinde, tarafların kararı ile yenilenmesi gerekir. Sigorta şirketi de sözleşmeyi yenilememe hakkına sahiptir. Özellikle hastalanma riski (hizmet kullanma olasılığı) artan sigortalılar bu tür sorunları yaygın olarak yaşamaktadır. Sigorta şirketleri, sigortalılar arasında, sigortalılık döneminde, yeni kronik bir hastalık tanısı alanlardan poliçeyi yenileme döneminde, aynı teminat paketi için daha yüksek prim talep etmekte ya da kanser vb. maliyeti yüksek hastalığı tespit edilmiş kişilerin sigortalılığını yenilemeyebilmektedir

Günümüzde sağlık hizmetlerinin finansmanında tek bir modelin uygulandığı ülke bulunmamaktadır.

SSK, ES ve Bağ-Kur Birleştirildi

Türkiye’de 20 Mayıs 2006 tarihinde, 5502 sayılı “Sosyal Güvenlik Kurumu Yasası” ile üç kamu sosyal güvenlik kurumu (SSK, ES ve Bağ-Kur) birleştirilerek, tek bir kurum haline getirilmiştir. Yeşil kart kapsamındaki kişiler için de yapılan gelir testi sonrasında hanede yaşayanların kişi başı gelir ortalaması net asgari ücretin üçte birinin altında olması halinde herhangi bir prim ödemeksizin 60/C-1 yeni adıyla sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı bir kurum olup, diğer kamu sigorta kollarının (emeklilik, analık, malullük vb.) primleriyle birlikte, sağlık sigorta primlerini de toplamakta ve sigorta kapsamındakiler için Sağlık Bakanlığı, özel (vakıf üniversite hastaneleri de dâhil) ve devlet üniversitesi hastanelerinden tedavi edici sağlık hizmeti, eczanelerden ilaç, gözlükçülerden gözlük, medikal firmalarından da sigortalılar için ortez, protez ve tıbbi malzeme satın almaktadır. Diğer bir ifadeyle, daha önce üç ayrı kurum tarafından gerçekleştirilen sağlık harcaması, Mayıs 2006’da SGK’nin kurulmasının ardından ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasa’nın (SSGSS) uygulamaya girdiği tarihten itibaren tek elden yapılmaktadır.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası

SSGSS Yasası, 31 Mayıs 2006 tarihinde kabul edilip, 1 Ocak 2007 tarihi itibariyle uygulamaya girmesi öngörülmesine karşın, Anayasa Mahkemesi tarafından bazı maddelerinin iptal edilmesi nedeniyle, önemli bir bölümü ancak, 1 Ekim 2008 tarihinde, tamamı ise 1 Ocak 2012 tarihi itibarıyla uygulamaya girmiştir. Ekim 2008 tarihten itibaren, 5510 sayılı SSGSS Yasası’nın uygulamaya giren hükümleri ile birlikte, Türkiye’de sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için bazı istisnalar dışında, yurttaşlara sağlık primi ödemesi koşulu getirilmiştir. Yine bu Yasa ile Türkiye’de sağlık hizmeti sunumu ile sağlık hizmetlerinin finansmanı birbirinden ayrılmıştır. Tedavi edici sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı, üniversite ve özel (vakıf üniversite hastaneleri dâhil) hastaneler tarafından sunulurken, bu kurumlardan en büyük hizmet alıcısı da SGK olmuştur. SGK, prim topladığı sigortalılarının tedavi hizmet giderlerini belirli koşullar kapsamında bu kuruluşlara ödemektedir. Bunun dışında ilaç giderleri de yine bu kurum tarafından belirli koşullar altında ödenmektedir. Devlet memurlarının sağlık giderleri ilgili bakanlıkların bütçelerinden karşılanmaktadır. Emekli olduktan sonra ise aktif çalışırken ödemiş oldukları prim karşılığında SGK (ES) tarafından karşılanmaktadır.

“Sağlık harcamalarının sağlık hizmetlerini kullananlar tarafından dolaylı ya da doğrudan yapılmasının sağlanması ve sağlık hizmet sunumunun toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkartılıp, birikim alanına dönüştürülebilmesi için Türkiye’de de onlarca ülkede olduğu gibi Dünya Bankası ve (AKP) Hükümetler(i) eliyle planlanıp uygulamaya konan sağlık hizmetlerinin finansman modeli Neoliberal Kamu Sağlık Sigortası Modeli olarak adlandırılabilir”

Neoliberal Kamu Sağlık Sigortası Modeli

Sağlık harcamalarının sağlık hizmetlerini kullananlar tarafından dolaylı ya da doğrudan yapılmasının sağlanması ve sağlık hizmet sunumunun toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkartılıp, birikim alanına dönüştürülebilmesi için Türkiye’de de onlarca ülkede olduğu gibi Dünya Bankası ve (AKP) Hükümetler(i) eliyle planlanıp uygulamaya konan sağlık hizmetlerinin finansman modeli “neoliberal kamu sağlık sigortası modeli” olarak adlandırılabilir. AKP eliyle uygulamaya konan finansman modelinin, kamu sağlık sigortacılığı olduğu zannedilebilir. Oysa, uygulamaya konan ve adına genel sağlık sigortası (GSS) sistemi dedikleri model, literatürde ve uygulamadaki bilinen haliyle kamu sağlık sigortası modelinin oldukça dışındadır. Öncelikle, düzenli sağlık primi ödüyor olmak ya da sağlık sigortası prim borcu olmaması sağlık hizmetini kullanabilmek için yeterli değildir. Hizmeti kullanabilmek için “reçete katılım payı”, “muayene katılım payı”, “ilaç katılım payı” ve “ilaç fiyat farkı” gibi sayısı 10’u geçen başlıkta ek ödeme yapmak zorunluluğu bulunmaktadır. Ayrıca, kamu sağlık sigorta sisteminin temel özelliklerinden birisi olmasına karşın, AKP’nin Dünya Bankası (DB) iş birliği ile kurduğu GSS modelinde, sigorta prim miktarı gelire orantılı değildir (Ayrıca, SGK, 5510 sayılı SSGSS Yasası’nın 68. maddesinde yer alan, kendisine tanınan düzenleme yetkisine dayanarak çıkartılan tebliğler aracılığıyla, her istediği zaman ve miktarda katılım payı miktarlarını değiştirilebilmektedir. Ve bugüne kadar gerçekleştirilen bütün uygulamalar sigortalıların (çalışanın, emekçinin, işçinin) aleyhinde olmuştur.

“Düzenli sağlık primi ödüyor olmak ya da sağlık sigortası prim borcu olmaması sağlık hizmetini kullanabilmek için yeterli değildir. Hizmeti kullanabilmek için reçete katılım payı, muayene katılım payı, ilaç katılım payı ve ilaç fiyat farkı gibi sayısı 10’u geçen başlıkta ek ödeme yapmak zorunluluğu bulunmaktadır”

Sağlık Harcamalarının GSYG İçindeki Payı

Türkiye’de toplam sağlık harcamasının gayri safi yurt içi gelir (GSYG) içindeki payı (orantısı) 1999 yılında %4,8 ve 2002 yılında %5,4, iken AKP’li ilk yıl olan 2003’de %5,3 olarak gerçekleşmiştir. Daha sonra, 2008 ve 2009 yıllarında %6,1 ile tarihinin en yüksek seviyesine ulaşmıştır. Bununla birlikte, yalnızca AKP’li yılların değil, son 20-25 yılın da en düşük payı 2018’de %4,4 ile gerçekleşmiştir.

AKP’li yıllarda ülke genelinde geçekleşen toplam sağlık harcamalarının GSYG içindeki payı beş dönemde incelenebilir. Hükümet olduklarının ilk yıllarında başlayan ve düzenli olarak artışın yaşandığı 2003-2009 dönemi, hızlı düşüşün yaşandığı 2010-2012 dönemi ve 2013-2015 yılları da yeniden yükseliş dönemi ki bu dönemde ancak birinci dönem olarak adlandırdığımız sekiz yıllık dönemin ilk yarısındaki (2003-2005) seviyesindeki paya ulaşılabilmiştir. Ardından, 2016-2019 yılları arasında yeniden azalma gerçekleşmiştir. Söz konusu pay, beşinci dönem olarak adlandıracağımız ve sağlık harcamalarının tüm dünyada zorunlu olarak artırıldığı COVID-19 pandemisinin başladığı ve dünya ile birlikte Türkiye’yi de alevleri içine aldığı yıl olan 2020’de %5,0, 2021’de ise ancak %4,9 ola­bilmiştir. AKP’li bütün yıllarda, Türkiye’de toplam sağlık harcamalarının GSYG’deki payı OECD ve AB ülke ortalamalarının her zaman gerisinde kalmıştır

TÜİK İstatistik Hesaplama Yöntemi 2012’de Değişti

Türkiye’de ilgili kamu kurumlarının sağlık harcamaları ile ilgili düzenli olarak veri-bilgi paylaşımı, 2010 yılından itibaren, başlangıçta geriye dönük olarak-önceki yıllar için, TÜİK tarafından “Sağlık Harcama İstatistikleri” başlığını taşıyan haber bültenleri aracılığıyla, hemen her yıl gerçekleştirilmektedir. TÜİK, 2010 yılında 1999-2007 yılları için, 2011 yılında 2008 yılı için, 2013 yılında 2009-2012 yılları için benzer hesaplama yöntemini kullandığı verileri paylaşırken, Kasım 2014’te yayımladığı 2012 ve 2013 yıllarına ait sağlık harcama verilerinin hesaplanmasında, önceki yıllardan farklı, yeni bir hesaplama yöntemi kullandığını belirtmiştir. Durum böyle olunca, 2012 yılı verilerinin her iki yöntemle hesaplanmış sonuçlarına ulaşması mümkün olmuştur. Söz konusu yıl için ilk hesaplamada, toplam sağlık harcaması 72 milyar 820 milyon TL olarak yer almakta ve bu harcamanın yalnızca %4.53’ünün sağlıkta yatırım için kullanıldığı bildirilmektedir. Daha sonra yapılan hesaplama sonuçlarına göre, 2012 yılında gerçekleşen toplam sağlık harcamasının 2 milyar 532milyon TL azaltılarak, 70milyar 288milyon TL olduğu açıklanmıştır. Bununla birlikte, yatırım harcamalarının payı, önceki hesaplamaya göre, %16.1’lik bir artışla, %5.26 olarak gerçekleştiği belirtilmiştir.

Yıllara Göre Toplam Sağlık Harcamaları

İlk aşamada, 1999-2012 dönemi için değerlendirdiğimizde, 2000 yılındaki toplam sağlık harcamasının bir önceki yıla göre %40 artarak gerçekleşmesine karşın, bir önceki yıla göre artış; 2003 yılında %23, 2008 yılında %12, 2012 yılında ise %10 olmuştur. Bu durum, toplam sağlık harcamalarındaki artışın yıllar içinde giderek azalmakta olduğunu göstermektedir. Toplam sağlık harcamaları içinde yatırım harcamalarının payı 2008 yılına kadar düzenli olarak artış göstermesine rağmen, 2009 yılında gerçekleşen keskin bir düşüş ile birlikte, azalmaya başlamıştır. İkinci aşamada, 2012-2019 dönemi için toplam sağlık harcamalarında bir önceki yıla göre artışın ortalama %13’lere ulaştığı, yatırım harcamaları için ayrılan payın da %6’nın üzerine yükseldiği izlenmektedir. Dünya ve Türkiye için özel bir dönem olan COVID-19 pandemisinin ilk yılında toplam sağlık harcamalarındaki artış %20, ikinci yılında %29 olarak gerçekleşmiştir. Yıllar içindeki seyir izlendiğinde, son iki yıldaki olağan olmayan artış oranlarının hızla gerileyeceği öngörülebilir.

Cepten Harcamalar Yıllar İçerisinde Artmakta

Türkiye’de, 2003-2012 yılları arasında toplam kamu harcamaları içinde kamu sağlık harcamalarının payı, son olarak 2012 yılına ait verilere ulaşılabiliyor olmasına karşın, özellikle 2006 yılından itibaren düzenli olarak azalmaktadır. Dönemin Sağlık Bakanı Dr. Mehmet Müezzinoğlu’nun, TBMM’deki “Sağlık Bakanlığı’nın 2014 Yılı Bütçesi” sunumunda gösterdiği 22 ve 23 numaralı grafiklerdeki veriler üzerinden yapılan hesaplamaya göre, kamu sağlık harcamalarının faiz dışı kamu harcamaları içindeki payı 2003 yılında %14,7, 2004 yılında %15,2 ve 2006 yılında da %16,4 iken, 2008 yılında %15,2’e, 2009 yılında %14,3’e, 2010 yılında %13,0’e ve 2012 yılında ise %11,7’ye gerilemiştir.

Aynı veri kaynakları kullanılarak, faiz dışı genel kamu harcamalarında 2012 yılında 2003 yılına göre artışın %104’e ulaştığı, kamu sağlık harcamalarında ise %62’de kaldığı hesaplanmıştır. Bu durum, söz konusu yıllar içinde, Türkiye’de sağlık harcamalarında gerçekleşen artışın kaynağının kamu değil, kişiler/cepten harcamalar olduğunun bir göstergesi olarak ele alınmalıdır.

Sağlık Harcama İstatistikleri

TÜİK’in haber bültenlerinde sunduğu Sağlık Harcama İstatistikleri başlıklı tablolarında harcamaların kaynağı, a) Genel Devlet ve b) Özel Sektör, harcama alanları ise a) Cari b) Yatırım harcamaları olarak gruplandırılmaktadır. “Genel Devlet” merkezi devlet, yerel devlet ve sosyal güvenlik, “Özel Sektör” ise hane halkları, sigorta şirketleri ve diğer başlıklarından oluşmaktadır. Sosyal güvenlik başlığı üzerinden sağlık harcaması yapan sadece SGK’dir. SGK, tarafından esas olarak sadece cari sağlık harcaması gerçekleştirilmekte, anlamlı büyüklükte sağlık yatırım harcaması yapılmamaktadır.

SGK tarafından gerçekleştirilen cari sağlık harcamasının, Genel Devlet cari sağlık harcaması içindeki payı yıllar içinde artmıştır. Türkiye’de sosyal güvenlik kurumlarının, 2006 yılından itibaren de SGK’nin yaptığı cari sağlık harcamasının, Genel Devlet cari sağlık harcaması içindeki payı 1999 yılında %54,6, 2002 yılında %53,4 iken, AKP hükümetleriyle birlikte, hızlı bir artış gerçekleşmiştir. Genel Devlet cari sağlık harcamaları içinde SGK’nin payı 2003 yılında %62,1’e, 2004 yılında ise %63,4’e yükselmiştir. Söz konusu artış, 2010 yılında %65,5’e ve 2011 yılın­da %65,8’e, 2013’de %73,9 ile zirvesine ulaşmıştır. Daha sonraki yıllarda da %70’in altına düşmemiştir. AKP hükümetleri, SGK’nin Genel Devlet cari sağlık harcaması içindeki payını %50’ler civarında almış, 2013 yılında %74’e ulaştırmıştır. COVID-19 pandemisinin ortaya çıktığı 2020 ve devamındaki 2021 yılında salgınla mücadelede aşı başta olmak üzere, merkezi devlet sağlık harcamaları zorunlu olarak arttığından, SGK’nin payında görece bir azalma yaşanmıştır. Bu nedenle son iki yılı dışarda tuttuğumuzda, yayımlanan veriler AKP hükümetlerinin sağlık hizmetleri için devlet tarafından gerçekleştirilen harcamaları SGK’nin üzerinden yürütmüş olduğunu göstermektedir

SGK ve Özel Hastaneler

AKP’li yıllardan önce, 1995 yılına kadar kamu sosyal güvenlik kurumlarının özel hastanelerden hizmet satın alması söz konusu olmamıştır. Ancak, 1996-2005 yıllarında bazı kamu sosyal güvenlik kurumlarının özel hastanelerden çeşit/kalem olarak az sayıda da olsa toplam cirosu yıllar içinde artan sağlık hizmetini satın almaya başlaması ile özel hastanelerin hem sayıları çoğalmış hem de ülke genelindeki dağılımları yaygınlaşmaya başlamıştır.

1995 Yılına Kadar “Butik Özel Hastaneler Dönemi”

Özel hastaneler açısından, 1995 yılına kadar olan dönem “Butik Özel Hastaneler Dönemi”, 1996-2005 yılları arasındaki dönem ise “Geçiş Dönemi” olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte, 5510 sayılı SSGSS Yasası’nın kabulüyle kamu sosyal güvenlik kurumlarının özel hastanelerden tedavi hizmeti satın alması önündeki engel kaldırılıp, o zamana kadar çok büyük bölümü Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastaneleri eliyle sunulan yataklı tedavi hizmetleri, özel hastaneler eliyle de sunulmaya başlanmıştır. Çünkü AKP hükümetleri, kuruluşları için uyguladığı teşviklerin yanı sıra, “pazarda alan açmak, müşteri bulmak” için de özel hastane işletmelerine büyük destekler sunmuştur. SGK aracılığıyla, sağlık sigortası kapsamındakiler için hem hizmet satın almada özel hastaneleri tercih etmiş (kamu sağlık sigorta kurumunun özel sektörden hizmet satın alması) hem de fark ücreti vb. uygulamalarla özel hastaneleri diğerlerine göre önceleyen bir tutum takınmıştır.

“Mega Özel Hastaneler Dönemi”

“1975 yılında 79, 1996 yılında 159, 2004 yılında 253 olan özel hastane sayısı, 2008 yılında 400’e, 2011 yılında 503’e, 2018 yılında da 577’ye ulaşmıştır. COVID-19 pandemisinin başladığı 2020 yılında özel hastane sayısı 566’ya kadar gerilerken, 2021 yılında 571’e yükselmiştir”

Sistemli bir biçimde hayata geçirilen uygulamayla, ülkenin hemen hemen her yerinde ve öncekilere göre, daha büyük yatak kapasiteli özel hastaneler kurulmuştur. “Mega Özel Hastaneler Dönemi” olarak adlandırılan üçüncü ve son dönemde ise özel hastanelerden en büyük hizmet alıcısı doğrudan kişiler değil, SGK olmuştur. Olmaya da devam etmektedir. Kamu sosyal güvenlik kurumları, tedavi harcama giderlerinin 2004 yılında %12.6’sı ile özel hastanelerden sağlık hizmeti satın alırken, 2009 yılında %30.9’u, 2015 yılında %23.9’u, 2021’de %19,6’sı ve 2022 yılında da %17,9’u ile tedavi edici sağlık hizmeti satın almıştır. Başka bir ifadeyle, AKP hükümetleri topladığı primleri özel hastane patronlarına aktarmanın mekanizmasını kurmuştur. Böyle olunca, 1975 yılında 79, 1996 yılında 159, 2004 yılında 253 olan özel hastane sayısı, 2008 yılında 400’e, 2011 yılında 503’e, 2018 yılında da 577’ye ulaş­mıştır. Bununla birlikte, COVID-19 pandemisinin başladığı 2020 yılında özel hastane sayısı 566’ya kadar gerilerken, 2021 yılında 571’e yükselmiştir.

“Hastane türüne göre müracaat başına SGK’ye ortalama hasta maliyeti, ikinci basamak devlet hastanelerinde 51,9 TL, özel hastanelerde ise 126,0 TL, 2020 yılında aynı sırayla 71,8 TL, 181,5 TL ve 2021 yılında da 79,4 ile 202,6 TL’dir”

SGK’nın Özel Hastanelerden Hizmet Satın Alımı

Kamu sağlık sigorta kurumu SGK, tedavi edici sağlık hizmetlerini, daha pahalı olmasına karşın, özel sektörden/hastanelerden satın almayı tercih etmektedir. Örneğin, 2019 yılı verilerine göre, hastane türüne göre müracaat başına SGK’ye ortalama hasta maliyeti ikinci basamak devlet hastanelerinde 51,9 TL, özel hastanelerde ise 126,0 TL, 2020 yılında aynı sırayla 71,8 TL, 181,5 TL ve 2021 yılında da 79,4 ile 202,6 TL’dir. Özel hasta­nelerde müracaat başına ortalama maliyet devlet hastanelerine göre, 2019 yılında %243, 2020’de %253 ve 2021 yılda da %255 daha fazladır. Söz konusu farka rağmen, AKP hükümetlerinin SGK eliyle özel hastaneleri tercih etmesinin, hamilik yapmasının anlamı sözcüsü oldukları sınıfın çıkarlarına ne pahasına olursa olsun hizmet etmek ödevinin benimsenmiş olmasından başka hiçbir şeyle açıklanabilir gibi değildir.

Haziran 2003: Sağlıkta Dönüşüm Programı

1980’li yılların başında, DB tarafından, tüm ülkelerde var olduğu tanımlanan “sağlık krizi”nin çözümü için önerilen sağlık hizmetleri finansman modeli, Haziran 2003 tarihinde AKP Hükümeti tarafından gündeme getirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın da temel belirleyeni olmuştur. Türkiye’de, AKP’den önce sağlık hizmetlerinin finansmanında birbirine paralel olarak kullanılmakta olan genel bütçe ve kamu sigortası modeli, 2008 yıllından itibaren yerini “neoliberal kamu sigortacılığı” modeline bırakmıştır.

GSS Primi Ödemek Yeterli Değil

“Katılım payları başta olmak üzere, birçok yeni ödeme kalemi ile sağlık hizmetlerinin finansmanında kişilerin payı yıllar içinde sürekli olarak artarken devletin payı azaltılmıştır”

Bu modelin uygulanması ile AKP’li 20 yılın sonunda, devlet, sağlık hizmetleri alanındaki finansal sorumluluklarının büyük bölümünü çalışanların üzerine yüklemiştir. Sağlık sigorta primi adı altında, yeni bir vergi toplamaya başlamıştır. Bununla birlikte, sağlık sigortası kapsamında olabilmek için düzenli olarak ödemek gereken genel sağlık sigortası primi sağlık hizmetlerine ulaşabilmek, hizmeti kullanabilmek için yeterli olmamaktadır. Yanı sıra, sigorta kapsamındaki sağlık hizmetlerini kullanabilmek için prim ödemesine ek olarak, katılım payları başta olmak üzere, birçok yeni ödeme kalemi ile sağlık hizmetlerinin finansmanında kişilerin payı yıllar içinde sürekli olarak artarken devletin payı azaltılmıştır. Türkiye’de AKP’li yıllarla birlikte, sağlık hizmetleri finansmanında “kişiden/cepten devlete, devletten patrona” mekanizması kurulmuş ve işletilmektedir. Öyle ki AKP hükümetleri tarafından yasal zorunluluk yaratılarak kişilerden toplanan primlerle oluşturulan GSS fonu, devlet eliyle özel hastaneleri teşvik etmek için kayırıcı bir biçimde kullanılmaktadır.