Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı ve Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı Sorumlusu Prof. Dr. Arzu Topeli İskit, Hacettepe’nin yenilenen yoğun bakım kliniğini anlattı.
“Eskiden hastane yataklarının %5-10’u yoğun bakım yatakları olarak planlanıyorken, günümüzde bu oran %15-20’lere çıktı. Çünkü ihtiyaç artıyor. Dünyada olduğu gibi Türkiye genelinde de özellikle özel ve Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yoğun bakım yatak sayısında ciddi artış var”
2012 yılından itibaren resmi uzmanlık alanı haline gelen yoğun bakım, Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde yepyeni bir alana kavuştu. 73 yataklı kompleksin 41’i dahili yoğun bakım ünitesi, 32 yatağı da ağırlıklı cerrahi yoğun bakım ünitesi olarak belirlendi
“Yoğun bakım poliklinik, ameliyat gibi başka işlerle birlikte yürütülen bir iş değil. Bir yoğun bakım uzmanı direktörlüğünde kapalı sistem yönetimin hasta sağ kalımına etkileri uluslararası çalışmalarda ve bizim yaptığımız bir çalışmada gösterildi”
“Tüm yataklar 20-25 metre karelik tek oda şeklinde ve çoğu hasta odası ışık görüyor! İdeal olan 3. düzey bir yoğun bakım ünitesi için en fazla 2 hastaya 1 hemşire sağlamaktır ki yeni yoğun bakımda 2 oda arasında bir hemşire deski bulunuyor. Bu özellikleri ile Türkiye’de bir ilk!”
Hacettepe’de neden yeni bir yoğun bakım kliniğine ihtiyaç duyuldu?
Hacettepe Üniversitesi her alanda öncü üniversitelerden biridir. Kurucu Rektörümüz Merhum Prof.Dr. İhsan Doğramacı’nın “Daha ileriye, en iyiye” sloganı hepimizin kılavuzu niteliğindedir. Ben de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalında 20 yıllık bir yoğun bakım uzmanı öğretim üyesi olarak Hacettepe’ye yakışan uluslararası standartlarda bir yoğun bakım ünitesi olması gerektiğini düşünürdüm hep.
Hacettepe İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinin geçmişi 40-45 yıl öncesine dayanır. Bu bağlamda Türkiye’nin ilk dahili yoğun bakım ünitesidir denilebilir. 1995 yılında ve 1996-1998 yılları arasında, Amerika Birleşik Devletlerinde yoğun bakım eğitimi aldığım dönemlerde yani, 20-25 yıl önce ABD’de yoğun bakım ünitelerinin çoğu tek oda şeklinde idi. Çoğu oda pencereli idi. Bu fiziksel altyapı tüm dünyada yaygınlaştı. Ancak ben 1998’de Hacettepe’ye döndüğümde ünitemiz bir yataklı iç hastalıkları servisinin kenarında ve koğuş şeklinde idi. 3 yıl içinde daha yeni bir yere taşındık ancak burası bulunduğu lokalizasyon açısından uygun olmakla birlikte, küçük, ışık almayan bir koğuş idi. 17 yıl bu küçük ünitede akademik kadrolarımız ile hizmet sunucusu olarak görev yaptık. Ancak bu birim sadece bizlerin değil Hacettepe Hastanelerinin ihtiyaçlarına yanıt vermemeye başladı. Başka birimlerde küçük çaplı yoğun bakım üniteleri açtık fakat bu sefer çok parçalanmışlığın yarattığı sorunlarla karşılaştık. Bulunduğumuz yerlerde genişleme şansımız olmadığından yeni yapılması planlanmış olan acil servisin bulunduğu alana büyük bir yoğun bakım planladık. Çünkü acil servisimizin de yenilenmesi ve büyümesi gerekiyor idi ve acil servise başvuran kritik hastaların yatırılması için yoğun bakım yatak sayısının da artması gerekli idi. Ayrıca 2002 yılından bu yana bilim dalımızda yoğun bakım yan dal eğitimi vermeye başladık. 2012 yılından itibaren de artık yoğun bakım Türkiye genelinde ve Hacettepe’de resmi bir uzmanlık alanı haline geldi ve akademik kadro sayımız artmaya başladı. Bu nedenle artık bilim dalımız için bir fiziksel alanımız olması gerekiyor idi.
Aslında yoğun bakım yatak sayıları dünyada da artmakta… Eskiden hastane yataklarını %5-10’u yoğun bakım yatakları olarak planlanıyor iken, günümüzde bu oran %15-20’lere çıkmış durumda. Çünkü ihtiyaç artıyor. Türkiye genelinde de özellikle özel ve Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yoğun bakım yatak sayısında ciddi artış var. Üniversite hastaneleri bu konuda biraz geride kalmıştı. Hacettepe olarak yoğun bakım yatak sayımızı arttırdık ve modernleştirmiş olduk.
Çalışmaya ilk ne zaman ve nasıl bir ekiple başladınız?
Aslında bu düşüncelerimi üniversite, tıp fakültesi ve hastane yönetimleri ile hep paylaşmıştım. İlk olarak kafamda projelendirmiştim. Bu projem nedeniyle, 2012 yılında Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Başhekimi oldum ve hemen çalışmalara başladık. Türkiye’de hastane mimarisi konusunda eksiklikler var. Bu nedenle uluslararası deneyimi de olan bir hastane mimarı acil servis ve yoğun bakım ünitemizi planladı. Kalkınma Bakanlığı projesi olarak desteklendik. Planlamadan itibaren hizmete başlamasına kadar çeşitli nedenlerle 6 yıl geçti. 4 yıl süren başhekimliğim boyunca acil tıp, yoğun bakım hekimleri, mimarımız, üniversitemiz yapı işleri daire başkanlığı, hastane yönetimi ile ortak toplantılar yaptık.
Mimarisinde de sizin katkılarınız var… Bina yerleşkesinde, iç dizaynda nelere dikkat edilmeli?
Mimari planlamada hep uluslararası standartları dikkate aldık. Hollanda Utrecht’de, başkanı da Türkiye’den bir yoğun bakım profesörü olan mimari ödüllü bir ünite var. Youtube’da videosu da var. İngiltere Birmingham’da benzer 100 yataklı bir yoğun bakım ünitesi var. Bu üniteler başta olmak üzere uluslararası üniteleri dikkate almaya çalıştık. Planlama çok önemliydi çünkü hastanelerdeki yanlışları sonradan düzeltmek çok zor. Türkiye’de hemen herşey genellikle çok küçük planlanıyor. Halbuki 10-20 yıl ilerisini hesap etmek lazım. Sadece hasta alanları değil, personel, depo gibi yerler, ziyaretçilere ayrılan birimlerin de fazlasıyla düşünülmesi lazım. Geriye dönüp baktığımızda eksik diyebileceğimiz şey çok çok az.
Yeni klinik nasıl avantajlar sunuyor, kapasitesi nasıl?
Yeni yoğun bakım erişkin hastanesinde, acil servisin üzerinde, hepsi 3. düzey donanımlı 73 yataklı bir komplekstir. Ayrıca, acil servis içinde 10 yataklı bir inme ünitesi de bulunmaktadır. 73 yatağın 41’i dahili yoğun bakım ünitesi, 32 yatağı da ağırlıklı cerrahi yoğun bakım ünitesi olarak belirlenmiştir. En temel özellikleri, tüm yatakların 20-25 metre karelik tek oda şeklinde olması, çoğu hasta odasının ışık görmesidir. İdeal olan 3. Düzey bir yoğun bakım ünitesi için en fazla 2 hastaya 1 hemşire sağlamaktır ki yeni yoğun bakımda 2 oda arasında bir hemşire deski bulunmaktadır. Her odada pendant sistemi, gelişmiş monitör ve ventilatör ve her orta deskte yeterli sayıda merkezi monitör bulunmaktadır. Acil servis, ameliyathane, radyoloji ve laboratuvara çok yakın bir lokalizasyondadır. Bu özellikleri ile Türkiye’de bir ilk durumundadır. Sanırım şehir hastanelerinde de benzer üniteler olacak.
Teknolojisi – dizaynı – kurgusu – eğitim ve hizmet politikası Avrupa ve ABD’de hizmet sunan yoğun bakım klinikleriyle rekabet edebilecek seviyede mi?
Fiziksel altyapı olarak gelişmiş ülke yoğun bakım üniteleri ile rekabet edebilecek bir ünite haline gelmiş durumdayız. Şunu da vurgulamak isterim ki sadece altyapı değil, bilim dalımız gerek akademik gerek idari sağlık çalışanı kadromuz ile de Avrupa ve ABD ile nitelik anlamında benzer durumdayız. Sadece sayımız az. İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalımız Avrupa Tıpta Uzmanlık Birliği (UEMS), Avrupa Yoğun Bakım Kurulu tarafından 2007 yılında eğitim alanında akredite edilmiştir. Bu anlamda da ilk ve tek konumundayız.
Öğretim üyeleri ve personel, hasta yakınları ve hastalar için nasıl imkanlar sunuyor?
Yeni yoğun bakım öncelikle hasta merkezli olarak planlandı. Hasta odaları çok geniş, ferah, hepsinde televizyon var, ziyaretçisi için koltuk var, hemşire çağrı cihazı var. Hasta karyolaları oturma pozisyonu alabiliyor, hepsi hastaları kaldırmadan tartabiliyor ki, vücut ağırlığı takibi yoğun bakımda hem önemli hem de zordur. Hastaların akciğer grafileri hastayı kaldırmadan çekilebiliyor. Ziyaretçi bekleme salonu çok geniş, hasta yakınlarına uzman doktor düzeyinde bilgi veriliyor. Personelimiz için yeterli sayıda odalarımız var. 20 yıl sonra ilk defa tüm akademik kadromuzun bir arada olabileceği mekanımız oldu. Sadece hasta hizmet sunumu ve eğitim değil, bilimsel araştırmalarda da sıçrama yapmayı planlıyor ve umuyoruz.
Başarılı bir yoğun bakım organizasyonu için olmazsa olmaz şartlar neler? Sizin çalışma alanınız özelinde, tecrübelerinizi aktarır mısınız?
Başarılı bir yoğun bakım organizasyonunda altyapı mutlaka önemli ama daha da önemlisi tam zamanlı ve kapalı sistem yönetim, yani yoğun bakım ünitesinde tam zamanlı yoğun bakım hastalarına bakan, ilgilenen, yoğun bakım hasta yatış, çıkış kararlarını veren eğitimli ve ilgili uzmanlar olmalı. Yoğun bakım poliklinik, ameliyat gibi başka işlerle birlikte yürütülen bir iş değil. Bir yoğun bakım uzmanı direktörlüğünde kapalı sistem yönetimin hasta sağkalımına etkileri uluslararası çalışmalarda ve bizim yaptığımız bir çalışmada gösterildi. ABD’de bu yönetim şekli bir sağlıkta kalite parametresi olarak değerlendiriliyor. Hatta bir yoğun bakım uzmanının bakabileceği ideal hasta sayısı 7-8; 15 hastayı geçerse hasta yatış süresi uzayabiliyor. Tabii yoğun bakımda çalışma zamanı mesai saatlerine sınırlı değil, bu hesapları yaparken, 7/24 çalışma düzenini dikkate almak lazım. 3. Düzey yoğun bakım ünitesi için en fazla 2 hastaya 1 hemşire, hatta örneğin ECMO tedavisi alan hastalara 1 hastaya 1 veya 2 hemşire planlaması gerekiyor. Bunun dışında özellikle solunum fizyoterapisinde ve hatta yutma terapisinde uzmanlaşmış fizyoterapistler de yoğun bakımın olmazsa olmazları. Türkiye’de bu konuda eksiklik ve karmaşa var. Yoğun bakım uzmanına bağlı çalışan tam zamanlı terapistler olmalı. Her 5 hastaya 1 fizyoterapist öneriliyor. Klinik eczacı, diyetisyen, biyomedikal teknisyenler, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi diğer meslek gruplarına da çok ihtiyaç var. Dolayısıyla yoğun bakım multidisipliner ve kalabalık bir ekip tarafından yönetilmeli. Herşeyden önce de hasta sorumluluğunu alan, ilgili ve işini seven bir ekip olması şart.
Hastalarınızı bu yeni alana taşırken nelere dikkat edildi? Kritik hususları anlatır mısınız?
Kritik hasta nakli çok risklidir. Aslında kritik hastaların mümkün olduğunca hiç ya da çok az nakledilmeleri gerekli. Nakil öncesi de tüm planlamaların titiz bir şekilde yapılması, hastaların stabilize edilmeleri ve nitelikli bir ekip ve ekipman eşliğinde taşınmaları gerekli. Bu konuda oldukça tecrübeli olduğumuzdan 1 gün içinde tüm hastalarımızı naklettik. Ancak hasta sayımızı 8’e kadar azalttık. Hiç bir komplikasyon da yaşamadık.
Yeni hizmete sunulacak yoğun bakım kliniklerinde hastane yöneticileri-hekimler ve hizmet satın alınan medikal endüstriye nasıl öneri ve tavsiyelerde bulunursunuz?
Hastane yöneticilerinin yeni bir yoğun bakım planlamasında konunun uzmanı sağlık personeli ile çalışmaları gerekli. Hastanede akut/kritik yatak planlamasının ihtiyaçlara göre yapılması gerekiyor. Türkiye’de hem tüm hastanelerde yoğun bakım üniteleri küçük ve aşırı parçalanmış durumda, gerek Sağlık Bakanlığı, gerekse hastane yönetimlerinin buna izin vermemesi lazım. Yoğun bakım ünitesi oluşturur iken Türkiye’nin, kurumun ihtiyaçları gözetilmeli ve tam zamanlı yoğun bakım çalışanları ile yönetilmesi sağlanmalı. Mimar-mühendis gibi teknik ekibin çok donanımlı olması lazım. İlaç, malzeme yönetimi, hastane yazılım alt yapısı, personel sayıları ilk baştan planlanmalı. Yoğun bakımlar için cihaz ve malzeme endüstrisi de çok önemli ancak Türkiye’de endüstri, üniversite veya hastane bilimsel ilişkisi maalesef sınırlı. Sadece satın alma süreçlerinde ihale yasalarına göre malzeme ve cihaz alabiliyorsunuz. Halbuki yoğun bakım ünitelerinin teknolojik donanımı inşaat ile birlikte ilk baştan yapılmalı, ünite ve kurum ihtiyaçları gözetilmeli ve sürekli geliştirilebilir ve yenilenebilir olmalı. Diğer bir deyişle endüstri-üniversite/hastane bilimsel ilişkisi sürekli olmalı.
Yatak doluluk oranlarınız nasıl?
Genellikle %90’ın üzerinde doluluk oranımız var. Aslında bu oran çok yüksek! Yoğun bakımlarda ideal doluluk oranı %75-80 olmalı. Ama Türkiye’de hasta yatışı konusunda çok baskı var ve yataklar uygun kullanılamıyor. Yatakların %20-30’u yatmaması gereken bakım hastalarına ayrılıyor, çünkü bu hastaları yatıracak başka üniteler bulamıyoruz, evde bakım hizmetlerinde de eksiklikler var. Bunların yanında işimiz sadece yoğun bakım ünitesi sınırları içerisinde değil, gelişmiş ülkelerde olduğu gibi biz de acilde ve servislerde yatan hastaları düzenli takip ederek, çok kötüleşme olmadan erken müdahale ediyoruz ve yoğun bakımda işi bitse dahi hastanede ve uzun dönem takibe devam ediyoruz. Sabahtan akşama işlerimizi zor yetiştiriyoruz. İç Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları ve Enfeksiyon Hastalıkları ana dal araştırma görevlileri de yoğun bakım ünitesinde tam zamanlı çalışırlar. Bu yönden de Türkiye’de tekiz diyebiliriz.
Önümüzdeki dönem meydana gelebilecek yeni ihtiyaçlarınız olabilir mi, bilgi verebilir misiniz?
Mutlaka olacak. Çünkü teknoloji çok hızlı ilerliyor. Yataklarımızı tam kapasite çalıştırırsak iş yükümüz daha da artacak, daha çok personele ihtiyacımız olacak. Hedeflerimizden biri ünitemizi bir mükemmeliyet merkezi yapmak… Ayrıca kağıtsız, sadece elektronik ortamda hasta hizmeti vermek istiyoruz. Bunun için çalışmalarımız var.
Son olarak, sizce Türkiye’de yoğun bakım hizmeti sunan hastanelerin birincil ihtiyaçları – acil iyileştirilmesi gereken unsurları arasında neler var?
Öncelikle yoğun bakım ünitelerinde tam zamanlı bir yoğun bakım uzmanı olması lazım. Oysa halen özellikle özel hastanelerde yoğun bakım uzman kadrosu dahi açılmıyor maalesef. Ayrıca yoğun bakım yataklarının aşırı bölünmemesi gerekli! Eğer yeni bir yoğun bakım ünitesi yapılacak ise konunun uzmanları ile detaylı bir planlama yapılmalı. Son olarak da yoğun bakım yataklarının akılcı kullanılması çok önemli…
