Prof. Dr. Turgay Çelikel: “ABD’de, bizde olduğu gibi, yoğun bakım kliniklerinde hastalar son ana kadar tedavi edilmiyorlar. Orada geçerli olan DNR (Do not Resuscitate) programı yasal olarak Türkiye’de de hayata geçirilmeli”
“Türkiye’de yoğun bakım yatak sayısı yüz binde 43. Hastane yataklarının azalması yoğun bakım yataklarının artması yönünde bir eğilim var. Çünkü sepsis ve yaşlılık artıyor”
“Yapılan araştırmalara göre, yoğun bakımcıların kontrolündeki kapalı sistemlerin başarı oranı artış gösteriyor”
Göğüs Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Turgay Çelikel geçmişten günümüze uzanan süreçte yoğun bakımın tarihçesi hakkında bilgi verdi. Yoğun bakımın tanımıyla konuşmasına başlayan Çelikel, şunları kaydetti:
“Yoğun bakım tıbbı, yaşamı tehdit eden ancak tedavi edebilen hastalıkların tanı ve tedavisi ile uğraşan, sofistike, sürekli, multidisipliner yaşam desteği ve monitorizasyonun yer aldığı bir dal… bunun iki temel öğesi var; ilki eğitilmiş yoğun bakımcılar, ikincisi eğitilmiş deneyimli hemşireler ve bunlara yardımcı olan bir ekip (solunum terapisti, fizyoterapist, klinik eczacı, teknisyen ve sosyal yardımcı) sözkonusu. Bu ekip çalışması olduğu zaman başarıya ulaşılıyor.”
Antik Yunan ve İlk Sağlık Merkezleri
“Yoğun bakım aynı zamanda anatominin, kimyanın, fizyolojinin, su altı ve havacılık tıbbının, modern tıbbın tarihidir” diye konuşan Çelikel, “Tıpta ilk pırıltılar için Çin, Hindistan ve Mezopotamya’ya bakmak gerekir. Tevrat’ta burundan solunum anlatılıyor. Daha sonra Mısır’a ve ardından Anadolu’ya ulaşıyor. Anadolu’nun batısında Knidos var ve Knidos’ta dünyanın ilk tıp fakültesi kuruluyor. Bu da Hipokrat’tan 300 yıl kadar öncedir. Yunanlılarının ortaya çıkardığı Batı tıbbının başlangıcı olan tıp ilk olarak Asklepios denilen sağlık merkezlerinde yapılıyor” diye konuştu.
İlk Triaj Sistemi
Çelikel, ilk triaj sisteminin Amerika iç savaşı yıllarında oluşturulduğunu, mobil hastaneler ve ambulansların kurulduğunu belirterek şöyle devam etti:
“Şok, yoğun bakımın en önemli konularından biri… İlk adı post travmatik sendrom deniliyor. Şokun ilk klinik kullanımı 1740. Amerikan iç savaşı sırasında kelime popüler hale getiriliyor ve ardından antiseptikler kullanılmaya başlanıyor. İlk septik şok tanımı 1831’de yapılıyor. Kardiyak kateterin tarihi de oldukça ilginç. 1929’da kardiyolog olan Werner Forsmann kalbe ilaçları daha yakından verebilmek için bir kateter alıyor ve kendi kolundan kalbine sokuyor. Radyoloji filmine giderek film çektiriyor. Bölümden uzaklaştırılıyor. 1940 yılında bu işlem geliştiriliyor. 1937’de ilk kan bankası açılıyor.”
İlk Yoğun Bakım Klinikleri
Yoğun bakımların yakın tarihte gelişimlerine ilişkin bilgi veren Çelikel, “1923’te John Hopkins Üniversitesinde ilk post operatif yoğun bakım ünitesi beyin cerrahi hastaları için kuruldu. 2. Dünya Savaşında bu gelişiyor sahra hastanelerinde… 1947’de New Orleans’ta torasik cerrahi ameliyatları sonrası bakım üniteleri kuruluyor. 1952’de ilk dahili yoğun bakım ünitesi Kopenhag’ta kuruluyor. 1958’de solunum bakım üniteleri Baltimore, Toronto, Upsala’da ortaya çıkıyor. Baltimore’da ilk bağımsız yoğun bakım kliniği oluşturuluyor ve fellowship programı kuruluyor” diye konuştu.
“Dünyada ve Türkiye’de yoğun bakım ünitelerinin gelişmesine kardiyak monitörizasyon nedeniyle koroner yoğun bakım ünitelerinin çok büyük katkısı var” diye konuşan Çelikel şöyle devam etti: “Başlangıçta yoğun bakım üniteleri cerrahi, dahili ve koroner yoğun bakım şeklinde başlıyor. Pediatrik yoğun bakım daha sonra ortaya çıkıyor. 1970’lerin sonunda artık tüm hastalarda dahili ve koroner yoğun bakım üniteleri kuruluyor.”
Dernekleşme Nasıl Başladı?
Çelikel, ilk yoğun bakım örgütlenmeleri konusunda şu bilgileri verdi:
“1968’da Atlanta’da üç yoğun bakım öncüsü hekim bir araya geliyor ve yoğun bakım derneği kurulmasına karar veriyorlar. Bir yıl sonra bu kişiler bu defa 28 kişi olarak toplanıyorlar. 1971’de Dernek kurulmuş oluyor. Bir dergi çıkartıyorlar. 1974’te uluslararası ilk yoğun bakım kongresi düzenleniyor. Türkiye’de 1978’de Türk Yoğun Bakım Derneği anesteziyologlar tarafından kuruluyor. Anesteziyologlar dünya genelinde ameliyathane ve post operatif deneyimleri nedeniyle yoğun bakımları başlatan hekimler ancak ABD’de biraz daha farklı gelişiyor. ABD’li Toraks Derneği 1980’de yoğun bakım derneğini kuruyor ve yoğun bakımı sahipleniyorlar. 70 sonlarına gelindiğinde yoğun bakım yan dal olması yönünde çalışmalar başlıyor. İlgili ana dal temsilcileri tıpkı Türkiye’de olduğu gibi bi araya geliyor ve yan dal olması konusunda anlaşamıyorlar. Hepsi ayrı yollarına gidiyor, Dahiliye, cerrahi, pediatri ve toraks ayrı board sınavı yapıyor. 1986’da yoğun bakım deneyimi gösteren kişiler sınava girme hakkı kazanıyor. Türkiye’de de dosya verdik bize yoğun bakım belgesi verdiler. Ama ABD’de böyle olmadı. Dosya verdiler sonra sınava girdiler ve ardından yoğun bakım uzmanı oldular. ABD’de şöyle bir yaklaşım var: mezuniyet sonrası 5 yıllık eğitim yoğun bakım için yeterlidir. Eğer siz 3 yıl dahiliye okuduysanız üzerine 2 yıl yoğun bakım; dahiliye üzerine 2 yıl pulmoner okuduysanız 1 yıl yoğun bakım; 4 yıl anestezi okuduysanız 1 sene yoğun bakım; 5 sene genel cerrahi okuduysanız 1 sene yoğun bakım ihtisası; 4 sene pediatri okuduysanız 2 sene yoğun bakım şeklinde düzenleniyor. ABD’de yoğun bakımcılar ağırlıklı olarak dahiliye kökenli pulmoner okuyan ve üzerine yoğun bakım eğitimi alan kişilerden oluşuyor. Avrupa’da primer sertifikasyon ve üzerine 2 sene şeklinde düzenleme sözkonusu.”
Yönetim Şekilleri Nasıl?
Yoğun bakım kliniklerinin genel olarak 3 temel yönetim şekilleri olduğunu belirten Çelikel, “Yoğun bakımlarda açık, kapalı ve yarı kapalı sistemler var. Yapılan araştırmalara göre, yoğun bakımcıların kontrolündeki kapalı sistemlerin başarı oranı artış gösteriyor. ABD’de yoğun bakım yatak sayısı yüz binde 20. Türkiye’de yüz binde 43. Hastane yataklarının azalması yoğun bakım yataklarının artması yönünde bir eğilim var. Çünkü sepsis ve yaşlılık artıyor” dedi.
Türkiye’de Yoğun Bakımın Tarihi
Çelikel, anesteziyologların yoğun bakım kliniğini 1959’de ilk Haydarpaşa’da; 1970’de Cerrahpaşa’da ve 1978’de de ilk yoğun bakım derneğini kurduğunu belirtti ve “1987’de dahili yoğun bakım ünitesini biz Marmara Tıp’ta kurduk. 2004’te TDCY kuruldu. 2012’de yoğun bakım yan dal olarak kanunla belirlendi ve ilgili ana dallardan yoğun bakım eğitim programları açıldı. 2002’de Tıpta Uzmanlık Tüzüğü çıktı ve zamanın Bakanı cerrahi kökenli olması da dolayısıyla anesteziyologları yoğun bakımdan çıkardı. 2011’de kanuna yeni düzenleme yapıldı ve bir anda 200 hekim dosya verip yoğun bakım uzmanı oldu. 120 kişi anesteziyolog, 30 -40’ı dahiliye kökenliydi. 2005 – 2012 arası 400 kontenjan açıldı yarısı anesteziyologlara verildi. Fellowship programı başladığından beri 150 kişi bu programı tamamladı ve atamaları yapıldı. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de 35 bin yoğun bakım yatağı var. 16 bini Sağlık Bakanlığı hastanelerinde; 14 bini özel hastanelerde, 5 bin 500’ü üniversite hastanelerinde… Bakanlık diyor ki 100 binde 43 yoğun bakım yatağımız var, dünyada bir numarayız. Doğrular. 3400 yoğun bakım ünitesi mevcut. Bu kadar yatağımız var ne oluyor? Yönetimimizde ciddi sorunlar var” diye konuştu.
DNR (Do not Resuscitate)
Çelikel konuşmasında, DNR (Do not Resuscitate) programının hayata geçirilmesi gerektiğini savunarak şu bilgileri verdi:
“1991’de, ABD’de U.S. Patient Self Determination Act ile hastaneler hasta kararlarına uymaya zorlandı. Yaşam destekleme tedavileri konusunda withholding (başlamama) ve withdrawing (kesme), futility (nafile tedavi) kavramları yerleşti. 1997’de Prendergast raporunda, yaşam desteğine başlamama ve kesmenin yoğun bakım ölümlerinin yüzde 90’ından sorumlu olduğu belirtildi. ABD’de, bizde olduğu gibi, hastalar son ana kadar tedavi edilmiyorlar. Yoğun bakım yönetimi konusunda çok ciddi sıkıntılar var ve yasal düzenlemeler acilen yapılmalıdır” diye konuştu.
